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介護給付費算定に係る体制届について (平成30年度以降用)

最終更新日:2019年8月15日
健康福祉局 福祉部 介護保険課 介護事業指導室TEL:096-328-2793096-328-2793 FAX:096-327-0855 メール kaigojigyoushidou@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

1 提出が必要な場合及び提出書類

 体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合(区分変更や要件変更含む)は届出が必要となります。また、加算の算定要件が変更されたことにより加算に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要となります。

 詳しくは、以下の各サービス欄をご覧ください。

2 提出期限

(1) 算定される単位数が増える場合

     事前に届出が必要です。届出が遅れると、算定開始が遅くなります。(下表参照)

サービスの種類 算定の開始時期
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援 、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、居宅療養管理指導 各月 15日以前に提出 → 翌月から
   16日以降に提出   → 翌々月から
(訪問看護の緊急時訪問看護加算に限り、届出を受理した日から)

短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、
介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、認知症対応型共同生活介護、

地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出を受理した月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から)

 ※いずれも消印有効

(2) その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)
  判明した時点で速やかに提出してください。

3 提出先・部数・方法

高齢介護福祉課(熊本市役所10階)
〒860-8601 熊本市中央区手取本町1番1号 高齢介護福祉課 介護事業指導室 宛

※なお、事業所においても控えを1部保管してください。

4 留意事項

(1)複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。

(2)届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

(記載例)特定事業所加算を「なし」から「加算((2))」に変更する場合

      異動項目:特定事業所加算

      特記事項:(変更前)特定事業所加算 なし →  (変更後)特定事業所加算 加算(2)

 

(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に○印を付けてください。
※サービスの種類により異なりますので、下記のそれぞれのサービス欄をご覧ください。

 

・訪問介護・第一号訪問
・(介護予防)訪問入浴介護
・(介護予防)訪問看護
・(介護予防)訪問リハビリテーション
・(介護予防)居宅療養管理指導
・通所介護・第一号通所
・(介護予防)通所リハビリテーション
・(介護予防)短期入所生活介護
・(介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】
・(介護予防)短期入所療養介護【病院・診療所】
・(介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】
・(介護予防)特定施設入居者生活介護
・(介護予防)福祉用具貸与

・居宅介護支援
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・介護医療院

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

・夜間対応型訪問介護

・地域密着型通所介護・第一号通所

・(介護予防)認知症対応型通所介護

・(介護予防)小規模多機能型居宅介護

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護

・地域密着型特定施設入居者生活介護

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

・看護小規模多機能型居宅介護

訪問介護・第一号訪問

※「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」について、20分未満の身体介護を算定し、頻回の訪問(前回提供した訪問介護から概ね2時間以

  上の間隔を空けないもの)を行う場合は体制届の提出が必要です。

 

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.ワード 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表 新しいウィンドウで(ワード:55.5キロバイト)
   2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表【訪問介護・第一号訪問】 新しいウィンドウで(エクセル:26.4キロバイト)


 




 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類
 以下の場合に提出が必要となります。

                             加算の種類                 項目                                      必要な書類
定期巡回・随時対応サービスに関する状況 「指定を受けていない」以外
サービス提供責任者体制の減算 「あり」及び「なし」
特定事業所加算 「なし」以外

1エクセル (別紙10)特定事業所加算に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:42キロバイト)

2ワード (参考様式5)特定事業所加算体制要件確認書 新しいウィンドウで(ワード:52.5キロバイト)

3エクセル (参考様式3)特定事業所加算人材要件・重度要介護者等対応要件確認表 新しいウィンドウで(エクセル:49キロバイト)

中山間地域等における小規模事業所加算 「該当」
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。
割引 「あり」

 

(介護予防)訪問入浴介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.ワード 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【(介護予防)訪問入浴】 新しいウィンドウで(ワード:42.5キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表((介護予防)訪問入浴介護) 新しいウィンドウで(エクセル:19.7キロバイト)


 


【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 4.加算に係る添付書類

  以下の場合に提出が必要となります。

                加算の種類          項目                      必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算

(規模に関する状況)

「該当」

エクセル(参考様式2)算定要件確認表(中山間地域等における小規模事業所加算) 新しいウィンドウで(エクセル:34キロバイト)

サービス提供体制強化加算 「なし」以外
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。
割引 「あり」

 



(介護予防)訪問看護

【体制届提出時に必ず必要な書類】 (みなし指定事業所の場合も必要です)

 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
  4.加算に係る添付書類
  以下の場合に提出が必要となります。  
                加算の種類           項目                      必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算

(規模に関する状況)

「該当」
緊急時(介護予防)訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア加算体制
いずれかが「あり」又は「対応可」
看護体制強化加算 「あり」
サービス提供体制強化加算

「なし」以外

 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して訪問看護を行う場合

 


 

(介護予防)訪問リハビリテーション

【体制届提出時に必ず必要な書類】 (みなし指定事業所の場合も必要です)
 1.エクセル 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【(介護予防)訪問リハビリテーション】 新しいウィンドウで(エクセル:45.5キロバイト)
 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)
 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション) 新しいウィンドウで(エクセル:192.5キロバイト)


【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 
 
4.加算に係る添付書類
   以下の場合に提出が必要となります。
                 加算の種類          項目                      必要な書類
社会参加支援加算

「あり」 

サービス提供体制強化加算 「あり」

1エクセル (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:31キロバイト)

2 要件を満たすことが確認できる書類(様式任意)

 事業所評価加算 「あり」

 


(介護予防)居宅療養管理指導

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)居宅療養管理指導) 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)


 



通所介護・第一号通所

【体制届提出時に必ず必要な書類】

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  
 5.加算に係る添付書類
  以下の場合に提出が必要となります。
加算の種類 項目 必要な書類
事業所規模 全ての規模
中重度者ケア体制加算

「あり」

 

認知症加算 「あり」
サービス提供体制強化加算 「あり」 1エクセル (別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:34キロバイト)
2 エクセル (参考様式5)算定要件確認表(サービス提供体制加算)  新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)
 ADL維持加算 「あり」 エクセル (別紙19)ADL維持加算等加算に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:36.5キロバイト)
介護職員処遇改善加算  

介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。

割引 「あり」

 ※個別機能訓練加算については、「PDF 通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について 新しいウィンドウで(PDF:521.8キロバイト)」を確認のうえ算定の可否の判断をお願いします。

 

 ※利用定員18人以下の地域密着型通所介護事業所についてはこちら


(介護予防)通所リハビリテーション

※「リハビリテーションマネジメント加算」及び当該加算に関連する各加算については、「PDF リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について 新しいウィンドウで(PDF:1.01メガバイト)」に併せ、「PDF リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について 新しいウィンドウで(PDF:1.26メガバイト)」を確認のうえ算定してください。

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表((介護予防)通所リハビリテーション) 新しいウィンドウで(エクセル:21.9キロバイト)

 4.エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:33.5キロバイト)

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  
 5.加算に係る添付書類

  以下の場合に提出が必要となります。
加算の種類 項目 必要な書類
社会参加支援加算 「あり」 
中重度者ケア体制加算 「あり」 エクセル (参考様式3)算定要件確認表(中重度者ケア体制加算) 新しいウィンドウで(エクセル:29.5キロバイト)
サービス提供体制強化加算 「なし」以外 1エクセル (別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:34キロバイト)
2 エクセル (参考様式4)算定要件確認表(サービス提供体制加算) 新しいウィンドウで(エクセル:31.5キロバイト)
事業所規模  
介護職員処遇改善加算  

介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。

 

(注)新規のみなし指定事業者の体制届については、「通所リハビリテーションのみなし指定について(お知らせ)新しいウインドウで」 をご覧ください。

 


(介護予防)短期入所生活介護

※「個別機能訓練加算」については、PDF 通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について 新しいウィンドウで(PDF:521.8キロバイト)を確認のうえ算定してください。

 

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【(介護予防)短期入所生活介護】 新しいウィンドウで(エクセル:45.5キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表((介護予防)短期入所生活介護) 新しいウィンドウで(エクセル:26.6キロバイト)

 4.エクセル (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  
 5.加算に係る添付書類

  以下の場合に提出が必要となります。

                加算の種類          項目                       必要な書類
看護体制加算 「加算(1)」「加算(2)」
サービス提供体制強化加算 「なし」以外
介護ロボットの導入 「あり」
介護職員処遇改善加算  

介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。

割引 「あり」

 


(介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】

【体制届提出時に必ず必要な書類】

  (1)介護老人保健施設の(介護予防)短期入所療養介護の場合

 1.ワード 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護老人保健施設における短期入所療養介護】 新しいウィンドウで(ワード:42.5キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護老人保健施設における短期入所療養介護) 新しいウィンドウで(エクセル:31.5キロバイト)


 

 

  (2)介護療養型介護老人保健施設の(介護予防)短期入所療養介護の場合

 

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護老人保健施設における短期入所療養介護) 新しいウィンドウで(エクセル:31.5キロバイト)


 

 

※加算については本体老健での算定体制と同じになるため、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)」については、本体老健と同一用紙での提出も可能です。「介護報酬算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)は必ず提出してください。
また、本体老健と重複する加算についての必要書類は本体老健で提出している場合に限り、省略できます。


(介護予防)短期入所療養介護【病院・診療所】

【全ての事業所で提出が必要な書類】

 1.エクセル 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【病院・診療所における短期入所療養介護】 新しいウィンドウで(エクセル:67.5キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(病院・診療所における短期入所療養介護) 新しいウィンドウで(エクセル:39.7キロバイト)

 4.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:32キロバイト)

 5.エクセル (別紙13-3)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:39.5キロバイト)

  

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  
 6.加算に係る添付書類 

  以下の場合に提出が必要となります。  

                加算の種類           項目                       必要な書類
療養環境基準 「減算型」
サービス提供体制強化加算 「なし」以外

1エクセル (別紙12-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:30キロバイト)

エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) 新しいウィンドウで(エクセル:38.5キロバイト)

介護職員処遇改善加算  

介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。

 

 ※以下の特定診療費の算定については、PDF 別紙「特定診療費に関する留意事項」 新しいウィンドウで(PDF:90.2キロバイト) を確認のうえ、上記に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

<特定診療費> 
                 加算の種類                                  必要な書類
 重症皮膚潰瘍管理指導
    • エクセル 様式5 新しいウィンドウで(エクセル:17.5キロバイト)
 薬剤管理指導
    • エクセル 様式6 新しいウィンドウで(エクセル:25キロバイト)エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)配置図及び平面図
 理学療法(I)
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 作業療法
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 言語聴覚療法
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 集団コミュニケーション療法
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 精神科作業療法
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式9 新しいウィンドウで(エクセル:23.5キロバイト)、配置図及び平面図

 

(介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護医療院における短期入所療養介護】 ※準備中 

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護医療院における短期入所療養介護) 新しいウィンドウで(エクセル:39.5キロバイト)

   4.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:32キロバイト)

 

※加算については本体医療院での算定体制と同じになるため、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)」については、本体医療院と同一用紙での提出も可能です。「介護報酬算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)は必ず提出してください。
また、本体医療院と重複する加算についての必要書類は本体医療院で提出している場合に限り、省略できます。


(介護予防)特定施設入居者生活介護

【全ての事業所で提出が必要な書類】

 
【加算等の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 5.加算に係る添付書類 
  以下の場合に提出が必要となります。
加算の種類 項目 必要な書類
夜間看護体制 「対応可」
認知症専門ケア加算 「加算(1)」又は「加算(2)」 研修修了者の修了証の写し※及び雇用証明書
※平成27年9月30日までの間にあっては、受講申込書の写しでも可
サービス提供体制強化加算 「なし」以外 1エクセル (別紙12-14)サービス提供体制強化加算に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:27.5キロバイト)
2エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)
入居継続支援加算 「あり」
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。
特定施設入居者生活介護(短期利用型) 算定
割引 「あり」

 


(介護予防)福祉用具貸与

【全ての事業所で提出が必要な書類】
 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)福祉用具貸与) 新しいウィンドウで(エクセル:117キロバイト)


【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 
 4.加算に係る添付書類

  以下の場合に提出が必要となります。  
加算の種類 項目 必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算

(規模に関する状況)

「該当」

 

 

居宅介護支援

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【居宅介護支援】 ※準備中(自己点検表の添付が無い場合でも受付けます)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援) 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類
  以下の場合に届出が必要となります。
加算の種類 項目 必要な書類
中山間地域における小規模事業所加算(規模に関する状況) 「該当」
特定事業所加算 「なし」以外

1エクセル (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:33.5キロバイト)

ターミナルケアマネジメント加算 「あり」

 


介護老人福祉施設

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護老人福祉施設】 新しいウィンドウで(エクセル:57.5キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護老人福祉施設) 新しいウィンドウで(エクセル:24.9キロバイト)

 4.エクセル (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】  

 5.加算に係る添付書類
  以下の場合に提出が必要となります。
                加算の種類          項目                      必要な書類
看護体制加算 「加算 (1)」「加算 (2)」
栄養マネジメント加算 「あり」
看取り介護体制に係る届出書 「あり」
日常生活継続支援加算 「あり」
認知症専門ケア加算  「加算(1)」又は「加算(2)」 

「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

配置医師緊急時対応加算 「あり」
サービス提供体制強化加算 「なし」以外

1エクセル (別紙12-6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書  新しいウィンドウで(エクセル:44キロバイト)

エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【介護老人福祉施設】 新しいウィンドウで(エクセル:38キロバイト)

3エクセル (参考様式)職員の配置状況 新しいウィンドウで(エクセル:31キロバイト)

介護ロボットの導入 「あり」 
褥創マネジメント加算「あり」 
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。
割引 「あり」

 


介護老人保健施設

【体制届提出時に必ず必要な書類】
(1)介護老人保健施設の場合

 1.ワード 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護老人保健施設】 新しいウィンドウで(ワード:51.5キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護老人保健施設) 新しいウィンドウで(エクセル:35キロバイト)

 4.エクセル (別紙13)介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:67.5キロバイト)

 5.エクセル (参考様式2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:33.5キロバイト)

 

(2)介護療養型介護老人保健施設の場合

 1ワード 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護療養型介護老人保健施設】 新しいウィンドウで(ワード:53キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護療養型医療施設) 新しいウィンドウで(エクセル:35キロバイト)

 4.エクセル (別紙13-2)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算((2))に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:35キロバイト)

 5.エクセル (参考様式2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:33.5キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

 以下の場合に提出が必要となります。

                             加算の種類                 項目                                         必要な書類
在宅復帰・在宅療養支援機能加算 「あり」
栄養マネジメント加算 「あり」

1エクセル (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)

2管理栄養士の資格証の写し

認知症専門ケア加算 「加算(1)」又は「加算(2)」

「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

褥創マネジメント加算 「あり」 
サービス提供体制強化加算 「なし」以外

1エクセル (別紙12-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書  新しいウィンドウで(エクセル:30キロバイト)

2エクセル  (参考様式1)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)  新しいウィンドウで(エクセル:43.5キロバイト)

介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。
特別療養費加算項目、リハビリテーション提供体制 (2)介護療養型介護老人保健施設の場合 診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し

 



介護療養型医療施設

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1. エクセル 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護療養型医療施設】 新しいウィンドウで(エクセル:71.5キロバイト)

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護療養型医療施設) 新しいウィンドウで(エクセル:34キロバイト)

 4.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:32キロバイト)

   5. エクセル (別紙13-3)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出  新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)

 6エクセル (別紙13-4)介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:41キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  
 5.加算に係る添付書類

  以下の場合に提出が必要となります。

                            加算の種類                 項目                                      必要な書類
療養環境基準 「減算型」

エクセル (別紙6)平面図 新しいウィンドウで(エクセル:27キロバイト)

栄養マネジメント加算 「あり」

1エクセル (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)

2 管理栄養士の資格証の写し 

認知症専門ケア加算  「加算(1)」又は「加算(2)」 

「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し 

サービス提供体制強化加算 「なし」以外

1エクセル (別紙12-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書  新しいウィンドウで(エクセル:30キロバイト)

2エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) 新しいウィンドウで(エクセル:38.5キロバイト)

介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。

 

※以下の特定診療費の算定については、PDF 別紙「特定診療費に関する留意事項」 新しいウィンドウで(PDF:90.2キロバイト) を確認のうえ、上記1~4に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

<特定診療費>

加算の種類  必要な書類
 重症皮膚潰瘍管理指導
    • エクセル 様式5 新しいウィンドウで(エクセル:17.5キロバイト)
 薬剤管理指導
    • エクセル 様式6 新しいウィンドウで(エクセル:25キロバイト)エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、配置図及び平面図
 理学療法(I)
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 作業療法
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 言語聴覚療法
    • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 集団コミュニケーション療法
      • エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 精神科作業療法
    • エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)エクセル 様式9 新しいウィンドウで(エクセル:23.5キロバイト)、配置図及び平面図

 

 

 

介護医療院

【体制届提出時に必ず必要な書類】
 1.「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護医療院】 ※準備中

 2.エクセル (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:40キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護医療院) 新しいウィンドウで(エクセル:29.8キロバイト)

 4.エクセル (別紙13-5)介護医療院((1)型)の基本施設サービス費に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:40.5キロバイト)

 5.エクセル (別紙15-6)介護医療院((2)型)の基本施設サービス費に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:39キロバイト)

 6.エクセル (参考様式2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:33.5キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】

 5.加算に係る添付書類

 以下の場合に提出が必要となります。

                          加算の種類               項目                                   必要な書類
栄養マネジメント加算 「あり」
重度認知症疾患療養体制加算 「なし」以外

 エクセル 重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:40.5キロバイト)

サービス提供体制強化加算 「なし」以外

1 エクセル (別紙12-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書  新しいウィンドウで(エクセル:30キロバイト)

2 エクセル 算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) 新しいウィンドウで(エクセル:36.5キロバイト) 

介護職員処遇改善加算

介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。 

 



定期巡回・随時対応型訪問介護看護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:46.5キロバイト)

   ※PDF (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(記載例) 新しいウィンドウで(PDF:178.3キロバイト)

 2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(定期巡回・随時対応型) 新しいウィンドウで(エクセル:35.4キロバイト)

 3.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類

    PDF 加算届出にかかる添付書類一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) 新しいウィンドウで(PDF:92.2キロバイト)

 添付書類の様式等は以下をご覧ください。

                加算の種類          項目                      必要な書類
緊急時訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア体制
「あり」
サービス提供体制強化加算 「なし」以外 1エクセル (別紙12-12)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:34.5キロバイト)
2エクセル (参考様式)算定要件確認表(定期巡回・随時対応型) 新しいウィンドウで(エクセル:42キロバイト)
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。
割引 「あり」

 


夜間対応型訪問介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:46.5キロバイト)

   ※PDF (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(記載例) 新しいウィンドウで(PDF:178.3キロバイト)

 2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(夜間対応型訪問) 新しいウィンドウで(エクセル:34.2キロバイト)

 3.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)

 

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類

 添付書類の様式等は以下をご覧ください。

                                    加算の種類                    項目                                               必要な書類
サービス提供体制強化加算

「なし」以外

1エクセル (別紙12-8)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:31.5キロバイト)

2エクセル (参考様式)算定要件確認表(夜間対応型) 新しいウィンドウで(エクセル:39.5キロバイト)

介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。
割引 「あり」

 


地域密着型通所介護・第一号通所

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 
【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  
 4.加算に係る添付書類
  以下の場合に提出が必要となります。
加算の種類 項目 必要な書類
中重度者ケア体制加算

「あり」

 

認知症加算 「あり」
サービス提供体制強化加算 「あり」 1エクセル (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:34キロバイト)
2 エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制加算)   新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)
ADL維持等加算「あり」 
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。
割引 「あり」

 ※個別機能訓練加算については、「PDF 通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について 新しいウィンドウで(PDF:521.8キロバイト)」を確認のうえ算定の可否の判断をお願いします。


(介護予防)認知症対応型通所介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 
【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】  
 4.加算に係る添付書類
                                      加算の種類                      項目                                                必要な書類
サービス提供体制強化加算 「なし」以外

1エクセル (別紙12-9)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:33.5キロバイト)

2エクセル (参考様式)算定要件確認表(認知デイ) 新しいウィンドウで(エクセル:35キロバイト)

介護職員処遇改善加算  

介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。

割引 「あり」

 


(介護予防)小規模多機能型居宅介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:46.5キロバイト)

   ※PDF (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(記載例) 新しいウィンドウで(PDF:178.3キロバイト)

 2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(小規模多機能型居宅介護) 新しいウィンドウで(エクセル:39.7キロバイト)

 3.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)


 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類

   PDF 加算届出にかかる添付書類一覧表(小規模多機能) 新しいウィンドウで(PDF:95.5キロバイト)

 添付書類の様式等は以下をご覧ください。

                                   加算の種類                     項目                                                必要な書類
サービス提供体制強化加算 「なし」以外

エクセル (別紙12-10)サービス提供体制強化加算に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)
2エクセル (参考様式)算定要件確認表(小規模多機能) 新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)

介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等について新しいウインドウでをご覧ください。
小規模多機能型居宅介護(短期利用型)  算定
割引 「あり」

 


(介護予防)認知症対応型共同生活介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:46.5キロバイト)

   ※PDF (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(記載例) 新しいウィンドウで(PDF:178.3キロバイト)

 2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(認知症対応型共同生活介護) 新しいウィンドウで(エクセル:31.9キロバイト)

 3.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)

※身体拘束廃止未実施減算は、平成30年4月1日以降、最初の身体拘束廃止に係る委員会を開催するまでの3ヶ月の間に指針等を整備する必要があるため、それ以降が減算対象となります。(Q&A(Vol.1)(平成30年3月22日))

 

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類

     PDF 加算届出にかかる添付書類一覧表(グループホーム) 新しいウィンドウで(PDF:108.9キロバイト)

 添付書類の様式等は以下をご覧ください。

                                    加算の種類                     項目                                                 必要な書類
看取り介護加算 「あり」
認知症専門ケア加算 「なし」以外

エクセル (参考様式)認知症専門ケア加算に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:30キロバイト)

研修修了者の修了証の写し

サービス提供体制強化加算 「なし」以外
短期利用型 算定  研修修了者の研修修了証の写し
介護職員処遇改善加算    介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。
割引 「あり」

 


地域密着型特定施設入居者生活介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:46.5キロバイト)

   ※PDF (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(記載例) 新しいウィンドウで(PDF:178.3キロバイト)

 2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(地域密着型特定施設) 新しいウィンドウで(エクセル:21.4キロバイト)

 3.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:34.5キロバイト)


 

 

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類

   PDF 加算届出にかかる添付書類一覧表(地域密着型特定施設) 新しいウィンドウで(PDF:105.5キロバイト)

 添付書類の様式等は以下をご覧ください。

                               加算の種類                 項目                                        必要な書類
夜間看護体制 「対応可」
認知症専門ケア加算 「加算(1)」又は「加算(2)」 研修修了者の修了証の写し※及び雇用証明書
※平成27年9月30日までの間にあっては、受講申込書の写しでも可
入居継続支援加算 「あり」 
サービス提供体制強化加算 「なし」以外
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。
特定施設入居者生活介護(短期利用型) 算定
割引 「あり」

 


地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.  エクセル 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」」に係る自己点検表 新しいウィンドウで(エクセル:57.5キロバイト)

   2.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:46.5キロバイト)

   ※PDF (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(記載例) 新しいウィンドウで(PDF:178.3キロバイト)

 3.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(地域密着型特養) 新しいウィンドウで(エクセル:23.8キロバイト)

 4.エクセル (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)

【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 5.加算に係る添付書類
   PDF 加算届出にかかる添付書類一覧表(地域密着型特養) 新しいウィンドウで(PDF:130.5キロバイト)
 添付書類の様式等は以下をご覧ください。

                            加算の種類                  項目                                        必要な書類
看護体制加算 「あり」
栄養マネジメント加算 「あり」

1エクセル (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:36キロバイト)

2 管理栄養士の資格証の写し

看取り介護体制 「あり」

 エクセル (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:33.5キロバイト)

認知症専門ケア加算 「加算(1)」又は「加算(2)」

1エクセル (参考様式)認知症専門ケア加算に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:30キロバイト)

2 研修修了者の修了証の写し

日常生活継続支援加算 「あり」

1エクセル (別紙12-6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)

2エクセル (参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表 新しいウィンドウで(エクセル:39.5キロバイト)
 ※日常生活継続支援加算等を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算等算定要件管理表(参考様式)」又はこれに準じた書類で記録して下さい。 
3エクセル (参考様式)職員の配置状況 新しいウィンドウで(エクセル:31キロバイト)

配置医師緊急時対応加算 「あり」 
介護ロボットの導入 「あり」 
サービス提供体制強化加算 「あり」

褥創マネジメント加算

「あり」 

 エクセル (別紙23)褥創マネジメントに関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:32キロバイト)

介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。新しいウインドウで
割引

「あり」

エクセル (別紙5-2)地域密着型サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 新しいウィンドウで(エクセル:32.5キロバイト)

 


看護小規模多機能型居宅介護

【体制届提出時に必ず必要な書類】

 1.エクセル (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 新しいウィンドウで(エクセル:46.5キロバイト)

   ※PDF (別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(記載例) 新しいウィンドウで(PDF:178.3キロバイト)

 2.エクセル (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(看護小規模多機能型居宅介護) 新しいウィンドウで(エクセル:42.7キロバイト)

 3.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:41.5キロバイト)


【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 4.加算に係る添付書類

 添付書類の様式等は以下をご覧ください。

                            加算の種類                 項目                                       必要な書類
訪問看護体制減算 「あり」
緊急時訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア体制
「あり」
訪問看護体制強化加算 「あり」
サービス提供体制強化加算 「なし」以外
介護職員処遇改善加算   介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。新しいウインドウで
看護小規模多機能型居宅介護(短期利用型)  算定  エクセル (別紙)(予防)看護小規模多機能型居宅介護(短期利用型)に係る届出書 新しいウィンドウで(エクセル:34キロバイト)
割引 「あり」

 


介護職員処遇改善計画書の提出等について

 
処遇改善加算については以下の「介護職員所具改善計画書の提出等について」のページをご覧ください。

このページに関する
お問い合わせは
健康福祉局 福祉部 介護保険課 介護事業指導室
電話:096-328-2793096-328-2793
ファックス:096-327-0855
メール kaigojigyoushidou@city.kumamoto.lg.jp 
(ID:2362)
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