熊本市ホームページトップへ

薬局の申請書様式一覧

最終更新日:2024年1月31日
健康福祉局 保健衛生部 医療対策課TEL:096-364-3186096-364-3186 FAX:096-371-5172 メール iryoutaisaku@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

【お知らせ】

1. 令和3年8月1日から、主な薬事関係各種申請書・届出書様式が変更になりました。

 

2. 令和2年12月25日から、薬事関係各種申請書・届出書様式や、これまで押印を求めていた添付書類(使用関係証書、組織図等)全てについて、押印が不要となりました。
  

3.薬剤師免許証・販売従事登録証の確認について、これまでの窓口での原本確認を原則としますが、薬局開設者が原本照合した旨の記載がある薬剤師免許証・販売従事登録証の写しの提出も可能としました。

 

薬局の申請書や届出書の様式は所定の様式(国の様式)で申請をお願いします。
また、下記に載せております申請書等は本市用に一部編集したものであり、こちらの様式を使用されても構いません。

なお、各種申請書や届書の提出に当たり、書式がダウンロードできない場合やご不明な点がございましたら、下記の問い合わせ先までご相談ください。

 

 【手引き】

ダウンロード 薬局開設申請の手引き( PDF PDF:298.5キロバイト)
ダウンロード 薬局平面図の記載例( PDF PDF:120.4キロバイト)
ダウンロード 更新申請の手引き( PDF PDF:159.2キロバイト)
ダウンロード 変更届の手引き( PDF PDF:274.8キロバイト)
ダウンロード 書換え交付申請の手引き( PDF PDF:114.3キロバイト)
ダウンロード 再交付申請の手引き( PDF PDF:116.8キロバイト)
ダウンロード 休止廃止再開届の手引き( PDF PDF:117.3キロバイト)
ダウンロード 取扱処方箋数届の手引き( PDF PDF:122.6キロバイト)

【様式・添付書類等】

ダウンロード 様式第1 薬局開設許可申請書( ワード ワード:36.1キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第1 薬局開設許可申請書等( PDF PDF:484.9キロバイト)


ダウンロード 様式第5 薬局開設許可更新申請書( ワード ワード:32.8キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第5 薬局開設許可更新申請書( PDF PDF:135.5キロバイト)
ダウンロード 様式第3 許可証書換え交付申請書( ワード ワード:29.2キロバイト)
ダウンロード 様式第4 許可証再交付申請書( ワード ワード:28.9キロバイト)
ダウンロード 様式第6 変更届書( ワード ワード:32キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第6 変更届書( PDF PDF:128.7キロバイト)
ダウンロード 様式第8 休止・廃止・再開届書( ワード ワード:29.2キロバイト)


ダウンロード 様式第7 処方箋取扱数届書( ワード ワード:28.1キロバイト)

取扱処方箋数届書は、毎年3月31日までに提出してください。

熊本県・市町村共同システム 電子申請サービス(外部リンク)からも届出が可能です。

熊本県・市町村共同システム電子申請サービスQRコード

次に該当する場合は提出は不要です。

・前年において業務を行った期間が3ヶ月未満である場合

・前年における総取扱処方箋数を前年において業務を行った日数で除して得た数(一日平均取扱処方箋数)が40以下である場合(1に満たない端数は切り上げ)


ダウンロード 01 別紙(薬局)( ワード ワード:19.4キロバイト)
記入例:ダウンロード 01 別紙(薬局)( PDF PDF:267.4キロバイト)
ダウンロード 02 従事者表( ワード ワード:22.3キロバイト)
記入例:ダウンロード 02 従事者表( PDF PDF:100.3キロバイト)
ダウンロード 03 営業日・営業時間表( ワード ワード:19.9キロバイト)
記入例:ダウンロード 03 営業日・営業時間表( PDF PDF:91.9キロバイト)
ダウンロード 04 診断書( ワード ワード:25.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 04 診断書( PDF PDF:118.1キロバイト)


ダウンロード 06 使用関係証書( ワード ワード:19.9キロバイト)
記入例:ダウンロード 06 使用関係証書( PDF PDF:82.1キロバイト)
ダウンロード 07 設備器具一覧表( ワード ワード:28.3キロバイト)
記入例:ダウンロード 07 設備器具一覧表( PDF PDF:108.7キロバイト)
ダウンロード 09 特定販売の概要(薬局)( ワード ワード:21.7キロバイト)


ダウンロード 11 遅延理由書( ワード ワード:22.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 11 遅延理由書( PDF PDF:68.2キロバイト)
ダウンロード 12 紛失理由書( ワード ワード:21.3キロバイト)
ダウンロード 13 添付書類(薬局更新用)( ワード ワード:21.4キロバイト)
このページに関する
お問い合わせは
健康福祉局 保健衛生部 医療対策課
電話:096-364-3186096-364-3186
ファックス:096-371-5172
メール iryoutaisaku@city.kumamoto.lg.jp 
(ID:1017)
※資料としてPDFファイルが添付されている場合は、Adobe Acrobat(R)が必要です。
PDF書類をご覧になる場合は、Adobe Readerが必要です。正しく表示されない場合、最新バージョンをご利用ください。
熊本市役所〒860-8601熊本市中央区手取本町1番1号代表電話:096-328-2111(代表)096-328-2111(代表)
[開庁時間]月曜~金曜日の午前8時30分~午後5時15分(ただし、祝・休日、12月29日~翌年1月3日を除く)
肥後椿
copyrights(c) 2013 Kumamoto City Allrights Reserved