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店舗販売業(医薬品販売業)の申請書様式一覧

最終更新日:2023年5月22日
健康福祉局 保健衛生部 医療対策課TEL:096-364-3186096-364-3186 FAX:096-371-5172 メール iryoutaisaku@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

【お知らせ】

1. 令和3年8月1日から、主な薬事関係各種申請書・届出書様式が変更になりました。


2. 令和2年12月25日から、薬事関係各種申請書・届出書様式や、これまで押印を求めていた添付書類(使用関係証書、組織図等)全てについて、押印が不要となりました。

 

3. 薬剤師免許証・販売従事登録証の確認について、これまでの窓口での原本確認を原則としますが、店舗開設者が原本照合した旨の記載と押印がある免許証・販売従事登録証の写しの提出も可能としました。

 

店舗販売業の申請書や届書の様式は所定の様式(国の様式)で申請をお願いします。

また、下記に載せております申請書等は本市用に一部編集したものであり、こちらの様式で届出をされても構いません。

なお、各種申請書や届書の提出に当たり、書式がダウンロードできない場合やご不明な点がございましたら、下記の問い合わせ先までご相談ください。


【手引き】

ダウンロード 店舗販売業新規申請の手引き( PDF PDF:233.5キロバイト)
ダウンロード 店舗販売業更新申請の手引き( PDF PDF:161.2キロバイト)
ダウンロード 店舗販売業変更届の手引き( PDF PDF:276.3キロバイト)
ダウンロード 店舗販売業書換え交付申請の手引き( PDF PDF:116.2キロバイト)
ダウンロード 店舗販売業再交付申請の手引き( PDF PDF:113.1キロバイト)
ダウンロード 店舗販売業休止・廃止・再開届の手引き( PDF PDF:126.2キロバイト)

【様式・添付書類等】

ダウンロード 様式第76 店舗販売業許可申請書( ワード ワード:34.2キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第76 店舗販売業許可申請書( PDF PDF:415.5キロバイト)
ダウンロード 様式第78 医薬品販売業許可更新申請書( ワード ワード:32.2キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第78 医薬品販売業許可更新申請書( PDF PDF:153.8キロバイト)
ダウンロード 様式第3 許可証書換え交付申請書( ワード ワード:29.2キロバイト)
ダウンロード 様式第4 許可証再交付申請書( ワード ワード:28.9キロバイト)
ダウンロード 様式第6 変更届書( ワード ワード:30.7キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第6 変更届書( PDF PDF:153キロバイト)


ダウンロード 様式第8 休止・廃止・再開届書( ワード ワード:29.2キロバイト)
ダウンロード 15 別紙(店舗販売業)( ワード ワード:19.4キロバイト)
記入例:ダウンロード 15 別紙(店舗販売業)( PDF PDF:76.8キロバイト)
ダウンロード 02 従事者表( ワード ワード:22.3キロバイト)
記入例:ダウンロード 02 従事者表( PDF PDF:100.3キロバイト)
ダウンロード 03 営業日・営業時間表( ワード ワード:19.9キロバイト)
記入例:ダウンロード 03 営業日・営業時間表( PDF PDF:91.9キロバイト)
ダウンロード 04 診断書( ワード ワード:25.6キロバイト)
記入例:ダウンロード 04 診断書( PDF PDF:118.5キロバイト)


ダウンロード 06 使用関係証書( ワード ワード:19.9キロバイト)
記入例:ダウンロード 06 使用関係証書( PDF PDF:83.8キロバイト)
ダウンロード 別紙様式2 業務従事証明書( ワード ワード:30.7キロバイト)
記入例:ダウンロード 別紙様式2 業務従事証明書( PDF PDF:175.5キロバイト)
ダウンロード 別紙様式3 実務従事証明書( ワード ワード:27.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 別紙様式3 実務従事証明書( PDF PDF:171.9キロバイト)


ダウンロード 18 特定販売の概要(店舗販売業)( ワード ワード:21.3キロバイト)
ダウンロード 11 遅延理由書( ワード ワード:22.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 11 遅延理由書( PDF PDF:68.6キロバイト)
ダウンロード 12 紛失理由書( ワード ワード:21.3キロバイト)
ダウンロード 19 添付書類(店舗販売業更新用)( ワード ワード:20.8キロバイト)
このページに関する
お問い合わせは
健康福祉局 保健衛生部 医療対策課
電話:096-364-3186096-364-3186
ファックス:096-371-5172
メール iryoutaisaku@city.kumamoto.lg.jp 
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