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介護保険事業所(※地域密着型サービス以外)の指定申請・変更届等の添付書類

最終更新日:2019年4月4日
健康福祉局 福祉部 介護保険課 介護事業指導室TEL:096-328-2793096-328-2793 FAX:096-327-0855 メール kaigojigyoushidou@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

各種添付書類

「指定(許可)申請書」、「変更届出書」、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出する際に必要となる添付書類です。
それぞれに必要な書類を使用してください。なお、変更届は変更のあった日から10日以内に提出してください。(消印有効)

 

※平成30年3月31日をもって、要支援者を対象とした「介護予防訪問介護」及び「介護予防通所介護」のサービスが廃止になったことに伴い、「訪問介護」及び「通所介護」の誓約書は「参考様式9-1-3(誓約書・居宅サービスのみ)」になります。
 
 
 
ダウンロード 付表1~6、8、10~12(居宅サービス)( エクセル エクセル:273.5キロバイト)
ダウンロード 付表7(通リハ)※老健を除く( エクセル エクセル:61キロバイト)
ダウンロード 付表7-2(通リハ)※老健施設( エクセル エクセル:117キロバイト)
ダウンロード 付表9(短期入所療養介護)( ワード ワード:68キロバイト)
ダウンロード 付表13(居宅介護支援)( エクセル エクセル:36.5キロバイト)
ダウンロード 付表14~17(介護保険施設)( エクセル エクセル:172.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式1(勤務体制)( エクセル エクセル:23.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式1-2(勤務体制)通所介護用( エクセル エクセル:33キロバイト)
ダウンロード 参考様式2(経歴書)( ワード ワード:43キロバイト)
ダウンロード 参考様式11(雇用証明書)( ワード ワード:61.5キロバイト)
 
ダウンロード 参考様式12(実務経験証明書)( ワード ワード:33キロバイト)
ダウンロード 組織体製図(作成例)( エクセル エクセル:33キロバイト)
ダウンロード 参考様式3(平面図)( エクセル エクセル:17キロバイト)
ダウンロード 参考様式4(居室面積一覧)( エクセル エクセル:21.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式5(設備・備品一覧)( ワード ワード:26.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式6(苦情処理)( ワード ワード:27キロバイト)
ダウンロード 参考様式7(実施単位一覧)( ワード ワード:28.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式8(受託居宅サービス事業者)( エクセル エクセル:25.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-1-2(誓約書・予防のみ)( ワード ワード:43キロバイト)

 

ダウンロード 参考様式9-1-3(誓約書・居宅サービスのみ)( ワード ワード:45キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-1-4(誓約書・居宅)( ワード ワード:42キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-1-5(誓約書・特養)( ワード ワード:40.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-1-6(誓約書・老健)( ワード ワード:41.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-1-7(誓約書・療養型)( ワード ワード:41.5キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-1-8(誓約書・介護医療院)( ワード ワード:41キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-2(役員名簿)( ワード ワード:49キロバイト)
ダウンロード 参考様式10(介護支援専門員一覧)( ワード ワード:31.5キロバイト)

※総合事業は付表・誓約書の様式が異なりますのでご注意ください 

 

ダウンロード 付表1、6(総合事業)( エクセル エクセル:139キロバイト)
ダウンロード 参考様式9-1-8(誓約書・総合事業)( ワード ワード:49キロバイト)
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お問い合わせは
健康福祉局 福祉部 介護保険課 介護事業指導室
電話:096-328-2793096-328-2793
ファックス:096-327-0855
メール kaigojigyoushidou@city.kumamoto.lg.jp 
(ID:2271)
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