会見録

市長発表

   4月4日、済生会熊本病院に入院されておられる方のPCR検査結果につきましては、陽性である旨、公表させていただきました。
   しかしながら、この方の検査結果は、陰性であったことが、本日、判明いたしました。
   患者様ご本人とそのご家族、済生会熊本病院、関係者の皆様、熊本県、そして市民の皆様に対しまして、大変ご迷惑をおかけするとともに、ご不安を生じさせましたことに対し、心より、深くお詫び申し上げます。申し訳ございませんでした。
　経緯でございますが、この患者様が、PCR検査で陽性が判明した後、接触のあった、ご家族、済生会熊本病院の医療従事者の検査を行いました。本日、191件の検査が全て終了し、いずれも陰性であることが判明いたしました。
　そこで、感染経路が判然としないことから、あらゆる可能性を想定して、再度確認等を行ったところ、この患者様の検査結果は陰性であったことが判明したものです。
　具体的には、環境総合センターにおいて、検体番号の入力漏れにより、このような事態につながりました。あってはならないミスであり、二度とこのようなことが起こらないよう、チェック体制を強化いたしたいと考えております。

　改めて、関係者の皆様、そして市民の皆様に深くお詫びを申し上げます。本当に申し訳ございませんでした。
　私からは以上です。

質疑応答

【記者】その検体番号の入力漏れというのはいつわかったんでしょうか。

【市長】これは今日の午後ですね。

【事務局】15時くらいです。

【記者】まさかのこういう結果になってびっくりなんけれども、済生会の院長はどういうふうにおっしゃっているんですか。

【市長】中尾院長には私も直接お会いしまして、お詫びを申し上げさせていただきました。非常に、現場でも色々な厳しい対応をとってこられただけに、単なるミスということではなく、これは医療体制の問題にも大きく影響するようなことでありましたので、こうしたミスが本当にあってはならないということで、心からお詫びを申し上げた次第でございます。そして、改めて院内の方には、今まで今日1日新規の外来を止められておりますし、そういったことへの影響について、至急戻って色々と対応をしたいということでありましたので、改めて私の方からは病院の方にお詫びを申し上げに参りたいというふうには考えているところです。

【記者】救急患者さんとか新規外来は止めていらっしゃいましたけれども、いつから再開するんですか。

【市長】これについては、病院の方のご判断もある、病院の方の体制をきちっと構築されないというふうに思うので、恐らくこれはまた病院の方に確認をさせていただきますけれども、今先ほどの話でしたので、今戻って体制を取られているというふうに思います。ですので、本来であれば、今すぐにでも病院の方は全く問題がないわけですから、いろんな医療体制については、そのままオープンにしていただくべきとは思いますけれども。先ほど院長先生とお話しする中で、とはいえ、一回いろんなものを止めるというご判断をしているので、そこについては戻って対応をする。ということでありました。後ほどまた、私の方にはお話しなりがあるかなと思っておりますけれども、おそらく明日には、開院をされるのではないかなというふうには思います。

【事務局】急いで、警備を整えて明日にでも、とおっしゃっていました。だから、連絡をされるということでございます。

【記者】検体番号の入力漏れっていうことですと、別の人の番号を入れてしまったということですか。

【市長】これは、あとでまた担当の方からご説明をさせていただきたいと思います。きちんと色々なことを全部確認しましたので、とにかく検体番号の入力漏れであったということでこういう事態が生じたということでございます。

【記者】この方とは別に感染者がいらっしゃるということではない。

【市長】ということではない。厳密に言いますと今陽性の方のものについては、感染症指定医療機関に入院をされている方の退院のための検査をする、その検体が陽性として出たものが、ようは番号がずれてしまったために、この方が陽性となったということでありまして、そこは厳密に確認をさせていただいておりますけれども。これは、本市2例目の方の退院前の検査ということで、これが陰性となるかどうかということのチェックの検査をしたものが陽性に出てしまった、ということですけれども。その方の陽性のことがずれたことによって、済生会病院に入院された方の陽性になってしまった。簡単に言えばそういうことであります。

【事務局】15時に判明したと先ほど申しましたが、16時に訂正させていただきます。

【記者】検体番号とかを整理するときは、入力してシールを貼るとか番号を貼ってたりするんですか。

【市長】それも、あとでまた事務方のほうから説明させていただきたいと思います。私は実際その現場を見てはいないので、ここで答えるのは控えさせていただきたいと思いますけれども、ただ間違いないように色々やっていたと思うんですけれども、とにかく急ぎで色々なことや検査をしていく中で、やっぱりあってはならないが起こったということで、検査体制の問題。それから、そういうチェックをこれ一つ間違えたら本当に大きなことになるというのが、今回これだけですね大きな影響を与えてしまったということに対しては、本当に現場で緊張感をもって、そしてあらゆる体制をとって、こうしたミスが二度と起こらないようにしなければ、今の熊本市で検査しているものの信頼性が市民の皆さんから疑われてしまえば、本当に何もならないことにもなります。実際に、患者の方、感染者の方の色々なご迷惑もそうですけれども、あらゆることに影響してくることでありますので、本当にあってはならないということで、私のほうからは担当のほうには厳しく申したところでございます。

【記者】入院していた40代の女性は退院されたんですか。

【市長】今はまだ入院中をされている状態ですので、今後ご家族の方、それから元々入院をしておられた済生会病院さんの受け入れの問題。こういったことを整えてから、転院の手続きをされるということになろうかと思います。今現在は、まだ入院して状況をみているとこでございます。

【記者】これは検体を取り違えて、間違って入力したということでいいですか。入力漏れというよりは。取り違えているということですよね。

【事務局】取り違えたということではなくて、検体番号の入力に漏れがあったということです。AとBを取り違えたということではないです。後ほど詳しく説明をさせます。

【記者】重要なところだと思うんですけれども。その入力漏れというのがいまいち分かりづらいので。時間がないので、大事なので、お願いします。

【市長】所長、説明してください。

【事務局】検体の入力ミスという形です。リアルタイムPCRに患者さんの番号を入れるんですけれども、その際に一検体分が抜けておりまして、そのために全体がずれまして、本来、陰性と発表すべきものを陽性と判断してしまいました。それ以降は陰性なので影響はない。

【記者】ということは、エクセル表みたいなものに入力していて、一段抜けてて、全部ずれてたということなんですか。

【事務局】そこ以降は全部ずれていた。

【記者】だとすると、一人足りなくなるんじゃないんですか。

【事務局】その後に、番号が重複したものがあった。一検体分抜けていたんですけれども、その後の入力の際に同じ番号を2回入れてしまって、帳尻はあった結果となった。

【市長】数としては、検体の数と入力者数は一致しているんですけれども、入力漏れをしたものが一つ抜けたものでマイナス1になりますけれども、その後に入力した検体の番号が一個だぶりが、例えば、178が178とか2つ入ってしまったため、結局それでトータルの数が合ってしまったもんだから、ずっと分からなかったということで良いですね。それで、帳尻があったという言い方が適切かどうかわかりませんけれども、そういうことになったということです。

【記者】退院前の本市2例目の方との関係性は。

【事務局】本来、陽性であった方については、第一回目の退院前検査でございました。次に、第二回目の検査の時に陽性が出たので、結果的には退院に至っておりません。そういう状況です。

【記者】要するに1つ抜けたことの、本来は陽性が出ているのだから、そこは本市2例目の方の陽性のところに1つずれて、上にこの済生会の女性の方がきたということでよろしいですか。

【事務局】2例目の陰性の方が先にありまして、そのあとに今回間違いがありました検体の方が入っておりました。それでずれたものです。今後表でお示ししたいと思います。

【記者】ミスな訳だから、きちんと資料にまとめて出してください。そうしないと嘘を伝えることになるので。

【市長】資料は後から写しを差し上げることになると思います。それで、ちょっと私が実は急がせたのは、資料よりもまずこの事実を早く皆さんにお知らせしないと非常に影響が大きいということでありますので、そこで少し私の方が会見時間を急げということで、急がせたということのご事情はちょっと勘弁いただきたいと思います。ただ、実はどうやってずれてミスが生じているのかということの確認については、皆さんがきちんと分かるようにですね、資料でもって説明をさせたいというふうに思いますので、その資料が整うまではちょっとお待ちいただければと思います。

【記者】済生会の方では今日もオペも中止したり、厳戒態勢を組んだばっかりだったと思うんですけれども、この影響というのはおそらく救急の搬送も今日は済生会は受けていないので、他の病院にもおそらく影響が出ていると思うのですけれども、今後対応は検討していくということなんですけれども、どういった対応になっていくんでしょうか。

【市長】今、結局今日1日の間、昨日から今日にかけて救急患者の方は、他の第三次医療機関の方で、受けていただくような体制を県の方から、体制を整えていただいて発表していただきましたので、これをまた元に戻していくということになろうかと思います。今日、1日2日間の間に、そうしたことでどういった影響が出ているかというのをよく確認をして、それに対して我々熊本市として対応すべきことは全面的にさせていただく。それから、色々とその風評被害であるとか、病院に対して、患者さんやスタッフの方、皆さん方非常に大きな不安を抱えることになってしまったことについては、私の方から改めて病院の方にも、それから患者さんのご家族の方にも、きちんとお詫びを申し上げて、直接私がお詫びを申し上げにまいりたいというふうに思っております。

【記者】熊本市だけの話ではないのですが、全国で保健所とか検査機関のオーバーフローが起きているという指摘がかなりありました。熊本市の状況はどうなっているのですか。

【市長】今現在、とにかく検査機関で多数の検査をやっています。ご承知の通り一昨日も夜中3時に確か発表させていただいたと思いますが、この済生会病院さんの関係の方を入れたようなこともあり、非常にやはり人自体の体制を充実させないと厳しい状況になっているというのは間違いございません。ただ、だからといってミスが許されるわけではないということでありますので、そこについては、しっかりバックアップ体制を取るように、すでに先週の段階で、他の業務については記者会見でも申し上げた通り、色々停止してでも、やはりこの検査業務、あるいはそのバックアップ、それから保健所等の今相談をもう本当にひっきりなしに来ているような状態で、24時間で対応しておりますので、こういった検査であったり、それから市民の皆さんに対する相談であったり、保健所の色々な健康観察であったり、様々な業務に対して、きちんと人の配置をさせていただくようにしております。ただ、今回また環境総合センターの方には、今人の方も派遣をして、チェック体制も含めて十分な状況があるのか、それから職員が疲弊して間違えるようなことがないように十分な体制をとるということで、私の方からは指示をさせていただいているところです。

【記者】増員もありえるということですか。

【市長】はい、もちろんそうです。ただ検査をできる技師自体が、限られているということでもありますので、今回の場合は、全体で191検体のうちの一部は、熊本県の方の検査機関の方で担っていただきましたので、この点については、本当に随分、検査機関の方の検体の検査件数も1,000件を超えていますので、そういう意味では非常に他の県内や我々は熊本市の環境総合センターと十分な体制を補強しなければならないと、このように考えているところです。

【記者】確認なんですが、市内2例目の50代男性の方の退院確認検体検査は、4月4日に第1回目の検査があって、第2回目の検査は4月6日の今日ということですか。

【市長】そうではないです。それは確認してまた後でお知らせさせてください。毎日報道発表させていただいている中身があると思いますが、それも今回の件も含めて修正をしてまたお知らせをさせていただきたいというふうに思います。

【事務局】2例目の方は4月4日に退院前1回目の検査をいたしまして陰性という結果でございました。翌日、2回目の検査をいたしまして、陽性でございました。その1回目の検査がこちらでした。4月4日に1回目の検査で、本来なら陽性で出ていたはずを、陰性ということで間違ってとらえていました。

【市長】だから、4日の検査と5日の検査が陽性、陽性のはずだったのが、陰性、陽性になったと。

【記者】もし、2回目の検査で入れ違いがあった場合は。

【市長】陽性の方を退院させていた可能性があるということです。

【記者】不幸中の幸いだったと思いますが、退院させてしまう可能性があったということで、そのあたりはどう思いますか。

【市長】もちろん、退院とは言っても、実際に陽性の方は自宅待機を4週間するということではありますので、それが直ちに多くの方と接触するという状況ではないかもしれませんけれども、しかし、やはり結局、本来退院すべでない状態の方を、退院させるおそれがあったという、ここが非常に大きな問題になります。だから、済生会病院の方は、実際には陰性の患者さんだったので、そこは医療機関も、それから医療スタッフの方も感染をしていないということで、そういう事実はないということで分かったという意味では、ある意味それが今おっしゃったように、不幸中の幸いだったかもしれませんけれども、一方ではこれが、逆に言えば、本当に大きな問題になる。ですからこれが、仮にこの検査の、例えばエクセル表のようなものが1行ずれただけで、もう大混乱を起こすという、その緊張感を我々はやはり持っていなければいけない。そういう意味で、本当に私としては、これをここで聞いた時には、大変愕然としましたけれども、本当に申し訳なく思っています。こういうことは、今のこの感染症を抑えていこう、防いでいこうという上で、市民の皆さんが、一生懸命努力をされていることをですね、本当に無にしてしまうようなことでもありますので、この点については本当に申し訳なく思っております。

【記者】言葉の定義の問題なんですけれども、先ほど検体を取り違えたということではないというふうにお話をされていましたけれども、結果的にAさんをBさんというふうに間違えているのではないのですか。

【市長】そう意味での取り違えではなく、ずれているということです。取り違えというと2つだけが入れ違うことだが。

【事務局】2つだけが違うのではなく、ずれていますので、そこから下は全部番号がずれているということです。

【記者】AとBを取り違えて入れたということではなくそういう意味ですね。

【事務局】はい。

【市長】本当に申し訳ありませんでした。今こういう厳しい状況である中で、あってはならない間違いが起こったということに、改めて市民の皆様に本当に心からお詫び申し上げます。本当に申し訳ございませんでした。