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介護給付費等、障害児通所給付費、計画相談支援給付費等に係る支給申請書等の様式

最終更新日:2018年7月11日
健康福祉局 障がい者支援部 障がい保健福祉課TEL:096-328-2519096-328-2519 FAX:096-325-2358 メール shougaihokenfukushi@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

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【サービス等利用者用】

ダウンロード 申請取下げ書( ワード ワード:38.5キロバイト)
ダウンロード 利用辞退届( ワード ワード:38.5キロバイト)
ダウンロード 上限額管理事務依頼届出書( エクセル エクセル:37.5キロバイト)
ダウンロード 障害支援区分認定証明書の交付申請書( ワード ワード:36キロバイト)
ダウンロード 情報提供同意書(市外転出入)( ワード ワード:36キロバイト)

【事業者用】


ダウンロード 契約内容報告書( エクセル エクセル:91キロバイト)
ダウンロード 事故発生時の報告の取扱い( ワード ワード:34.5キロバイト)
ダウンロード 事故報告書(熊本市様式)( エクセル エクセル:33.5キロバイト)
ダウンロード 身体拘束等に係る報告書・様式( エクセル エクセル:50.5キロバイト)
ダウンロード 【通常】過誤調整依頼書( エクセル エクセル:42.9キロバイト)
ダウンロード 【同月】過誤調整依頼書( エクセル エクセル:44.8キロバイト)
ダウンロード 返戻依頼書( エクセル エクセル:26.9キロバイト)
ダウンロード 返戻理由質問票( エクセル エクセル:26.2キロバイト)
ダウンロード 自立支援班宛 質問票( エクセル エクセル:136.4キロバイト)

介護給付費、訓練等給付費、地域相談支援給付費関連

【サービス等利用者用】

ダウンロード 支給申請書・負担額認定申請書( ワード ワード:115.5キロバイト)
ダウンロード 支給変更申請書・負担額変更申請書( ワード ワード:115.5キロバイト)
ダウンロード 申請内容変更届( ワード ワード:66.5キロバイト)
ダウンロード 受給者証再交付申請書( ワード ワード:58.5キロバイト)
ダウンロード 施設利用申込書( ワード ワード:56.7キロバイト)
ダウンロード 世帯状況・収入等申告書( ワード ワード:91キロバイト)
ダウンロード 特例介護給付費等の支給申請書( ワード ワード:67キロバイト)
ダウンロード 高額障害福祉サービス等給付費の支給申請書( ワード ワード:94キロバイト)
ダウンロード 罹災者等に係る特例の給付費の支給申請書( ワード ワード:83.5キロバイト)

【計画相談支援関連】

ダウンロード 計画給付費支給申請書( ワード ワード:64キロバイト)
ダウンロード 相談支援依頼届出書( ワード ワード:91キロバイト)

【事業者用】

ダウンロード 家賃証明( ワード ワード:39キロバイト)
ダウンロード 家賃証明(ルビあり)( ワード ワード:58.5キロバイト)
ダウンロード アセスメント票等の様式・記載例( ZIP ZIP:289.9キロバイト)
ダウンロード 短時間利用事由届出書(就労継続支援A型)( エクセル エクセル:58キロバイト)

障害児通所給付費関連

【サービス等利用者用】

ダウンロード 支給申請書・負担額認定申請書( ワード ワード:79.5キロバイト)
ダウンロード 支給変更申請書・負担額変更申請書( ワード ワード:80キロバイト)
ダウンロード 申請内容変更届( ワード ワード:68.5キロバイト)
ダウンロード 受給者証再交付申請書( ワード ワード:59キロバイト)
ダウンロード 特例障害児通所給付費の支給申請書( ワード ワード:68キロバイト)
ダウンロード 高額障害児通所給付費の支給申請書( ワード ワード:82.5キロバイト)
ダウンロード 罹災者等に係る特例の給付費の支給申請書( ワード ワード:83.5キロバイト)
ダウンロード 計画給付費支給申請書( ワード ワード:64キロバイト)
ダウンロード 相談支援依頼届出書( ワード ワード:91キロバイト)

【事業者用】


 

【その他】

ダウンロード 臨床心理士登録申請書( ワード ワード:30キロバイト)
ダウンロード 臨床心理士登録変更申請書( ワード ワード:37.5キロバイト)
ダウンロード 児童心理司に相当する者の登録申請書( ワード ワード:30.5キロバイト)
ダウンロード 児童心理司に相当する者の登録変更申請書( ワード ワード:37.5キロバイト)
ダウンロード 多子軽減(独自助成)計算シート( エクセル エクセル:151キロバイト)

指定特定、障害児相談支援事業所向け

利用者負担独自助成関連

ダウンロード 代理受領事業者の届出書( ワード ワード:44.5キロバイト)
ダウンロード 代理請求書( ワード ワード:52キロバイト)
ダウンロード 請求書( ワード ワード:37.5キロバイト)

日中活動サービスの利用日数の特例関連

ダウンロード 国通知文( PDF PDF:174.5キロバイト)
ダウンロード 年間スケジュール表( エクセル エクセル:21キロバイト)
ダウンロード 利用日数管理票( エクセル エクセル:18キロバイト)
このページに関する
お問い合わせは
健康福祉局 障がい者支援部 障がい保健福祉課
電話:096-328-2519096-328-2519
ファックス:096-325-2358
メール shougaihokenfukushi@city.kumamoto.lg.jp 
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