居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
※令和6年（2024年）4月1日から様式が変更になっておりますので、ご注意ください。
要介護（要支援）認定を受けた方、または事業対象者となった方が居宅介護（介護予防）サービス・総合事業のサービスを利用する場合、計画作成を担当する事業所による事前の届出が必要となります。この届出が行われないままにサービスを利用された場合、介護保険による給付対象とならない場合もありますので、ご注意ください。
【受付窓口】
各区役所(中央、東、西、南、北)福祉課 高齢福祉班
【届出に必要なもの】
□ 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（以下、「居宅届出」）
□ 介護保険被保険者証
□ 個人番号カード又は通知カード（居宅届出に個人番号を記入している場合） ※居宅届出に個人番号を記入しなくても受け付けます。
※代理人による提出には、委任状又は利用者の介護保険被保険者証、代理人の身元確認書類（介護支援専門員証、運転免許証等）も必要です。
・事業所名称等が同じであっても、事業所登録番号が変更になった場合は、改めて居宅届出が必要です。
・認定有効期間が過ぎて認定が切れた場合も、新規申請と併せて改めて居宅届出が必要です。
・要支援⇔要介護の変更等があった場合、居宅届出提出日が認定決定日から30日以内（または更新認定開始日まで）であれば新しい認定有効期間開始日を過ぎていても認定開始日に遡ることができます。ただし、この場合であっても、暫定ケアプラン（アセスメント等）を作成していない月においては、支援費の請求はできませんのでご注意ください。
※郵送による提出の場合、原則として到達日が届出日となります。郵便事情等により到達が遅れる場合がありますので、余裕をもった届出をお願いいたします。
・新規申請やサービス利用がなかった等により居宅届出の履歴が過去にない場合は、認定申請日への遡りはできませんので、特にご注意ください。
・届出がないまま居宅介護（介護予防）サービスを利用された場合を含め、居宅介護（介護予防）サービス計画の自己作成をされる場合は、償還払い（一旦、利用料の全額を負担し、必要書類を提出することで介護給付分の償還を受けること）となります。
ただし、総合事業について、自己作成による利用はできません（全額自己負担となる）ので、特にご注意ください。
問合せ先：中央区福祉課 096-328-2311
東 区福祉課 096-367-9127
西 区福祉課 096-329-5403
南 区福祉課 096-357-4129
北 区福祉課 096-272-1118
R6.4.1から様式が変更になります。新しい様式でのご提出にご協力ください。
主な変更点：居宅介護支援事業所も介護予防支援事業者として指定申請が可能となることに伴うもの。