申請に対する審査は、「熊本市指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要領」に基づき、障がい保健福祉課精神保健福祉室で行います。審査の結果については、文書で通知いたします。
なお、指定については、毎月20日(20日が閉庁日の場合は、以降最初の開庁日)までに障がい保健福祉課精神保健福祉室へ届いた申請書を審査し、適正であると認めた時は、翌月1日付けで指定します。
また、指定を受けた医療機関は、「指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程」により、自立支援医療(精神通院医療)の適正な実施に努めることが条件となります。
提出先
郵送時
〒862-0971
熊本市中央区大江5丁目1-1 ウェルパルくまもと3階
熊本市健康福祉局 障がい者支援部 障がい保健福祉課 精神保健福祉室 宛
持参時
ウェルパルくまもと3階 精神保健福祉室へ直接持参してください。
申請に必要な書類
【病院・診療所】
・様式第1号(その1)指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書
・様式第1号(その1)付表 主として担当する医師の経歴
・医師免許証の写し
・病院の平面図
【薬局】
・様式第1号(その2) 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書
・様式第1号(その2)付表 主として担当する薬剤師の経歴
・薬剤師免許証の写し
・薬局の平面図
【訪問看護ステーション】
・様式第1号(その3)指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書
・様式第1号(その3)付表 職員の定数
・指定通知書の写し
※平成30年10月1日より役員一覧の提出が不要になりました。
届出事項変更届
医療機関の名称・所在地、開設者の氏名又は名称・住所、標榜している診療科目(病院・診療所のみ)、主として担当する医師・薬剤師、医療機関コード等に変更があった場合には、届出が必要です。
※直近の指定申請、変更届時点から変更が生じていない事項に係る添付書類は省略できます。
【病院・診療所】
・様式第3号(その1)指定自立支援医療機関(精神通院医療)届出事項変更届出書
・変更が確認できる書類(登記等の写し等)
・付表 主として担当する医師の経歴書
・医師免許証の写し
【薬局】
・様式第3号(その2) 指定自立支援医療機関(精神通院医療)届出事項変更届出書
・変更内容が確認できるもの(登記等の写し、平面図等)
・付表 主として担当する薬剤師の経歴書
・薬剤師免許証の写し
【訪問看護ステーション】
・様式第3号(その3)指定自立支援医療機関(精神通院医療)届出事項変更届出書
・変更内容が確認できるもの(登記等の写し等)
・付表 職員の定数
更新申請
障害者総合支援法第60条の規定に基づき、指定自立支援医療機関の指定については、6年ごとにその更新を受けなければ、効力が失われることとされています。
【病院・診療所】
・様式第5号(その1)指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書
・付表 主として担当する医師の経歴
・医師免許証の写し
【薬局】
・様式第5号(その2)指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書
・付表 主として担当する薬剤師の経歴
・薬剤師免許証の写し
【訪問看護ステーション】
・様式第5号(その3) 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書
・付表 職員の定数
※平成30年10月1日より役員一覧の提出が不要になりました。
休止・廃止・届出書
指定自立支援医療機関を休止・廃止・再開する場合は、速やかに届出を行ってください。
・様式第7号 指定自立支援医療機関(精神通院医療)休止・廃止・再開届出書
処分に係る届出書
医療法第24条、第28条若しくは第29条、健康保険法第95条、介護保険法第77条第1項又は薬事法第72条第4項若しくは第75条第1項に規定する処分を受けたときは、速やかに届出を行ってください。
・様式第8号 指定自立支援医療機関(精神通院医療)の処分に係る届出書
辞退届
指定自立支援医療機関の指定を辞退しようとする場合は、辞退日の1月以前に届け出てください。
・様式第9号 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定辞退申出書
各種様式