備考

　　1　(　)内には選挙の種類を区別するため、次の区分により記号を表示するものとする。

　　　　町議会議員選挙用　(A)

　　　　町　　　長選挙用　(B)

　　2　紛失又は破損のための再交付するものについては、記号の上部に補と表示する。

　　3　「番号」は、城南町選挙管理委員会で申請書を受理した順位を表示するものとするが、各選挙ごとに一連番号とし、同一候補者等又は同一の候補者等に係る後援団体に交付する枚数はすべて同番号とする。

証票交付申請書

年　　月　　日

　　城南町選挙管理委員会委員長　　殿

候補者の氏名　　　　　　　　　　印

住所　　　　　　　　　　　

(電話　　　　)

職業　　　　　　　　　　　

　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　1　公職の種類

　2　証票交付申請枚数　　　　　　枚

　3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数

　備考　1　この申請書は、申請者が候補者等の場合の様式である。

　　　　2　候補者とは、公職選挙法施行令第110条の5第1項に規定する候補者等をいう。

証票交付申請書

年　　月　　日

　　城南町選挙管理委員会委員長　　殿

後援団体の名称　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　印

主たる事務所の所在地　　　　　　　　

(電話　　　　)

　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　1　推せんし、又は支持する候補者等の氏名、住所、職業及び公職の種類

氏名　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　

(電話　　　)

職業　　　　　　　　　　

公職の種類　　　　　　　　　　

　2　政治団体としての届出先

　3　証票交付申請枚数　　　　　　　　枚

　4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数

　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　枚です。

年　　月　　日

候補者等の氏名　　　　　　　　　　印

　備考　1　この申請書は、申請者が後援団体(公職選挙法第199条の5第1項に規定する後援団体をいう。)の場合の様式である。

　　　　2　候補者等とは、公職選挙法施行令第110条の5第1項に規定する候補者等をいう。