整理番号 |
No. |
城南町公共下水道設置申請書
城南町長 様
年 月 日
(申請の代表者)
住所
氏名 印
電話
排水設備の改造及びくみ取り便所の水洗化を進めたいので、下記の私道に公共下水道を設置くださるよう申請いたします。
なお、公共下水道が設置された場合には、別添公共下水道設置希望者名簿署名者は、排水設備の改造及びくみ取り便所の水洗化工事を施工することを確約します。
記
私道等の位置
(住所)
添付書類
1 公共下水道設置希望者名簿及び工事箇所平面図
2 地上権設定契約書
3 その他町長が必要と認める書類
整理番号 |
No. |
公共下水道設置者名簿
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住所 |
氏名 |
印 |
様式第2号の図面対象番号 |
摘要 |
1 |
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2 |
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3 |
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代表者選任届及び委任状
上記の者は城南町大字 番地 氏を、城南町公共下水道設置要綱第3条に基づき、公共下水道設置者の代表者として選任し、城南町公共下水道設置要綱に基づく一切の手続きを委任します。
工事箇所平面図
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注 (1) 様式第2号の図面対象番号を工事箇所平面図に記入のこと。
(2) 公道と私道の区分を明らかにすること。
整理番号 |
No. |
地上権設定契約書
地上権者 城南町長 (以下「甲」という。)と土地所有者(以下「乙」という。)との間に下記条項により土地地上権設定契約を締結する。
第1条 甲は、公共下水道管渠等の布設及び維持管理を目的として、乙が所有する末尾記載の土地に対して地上権を設定し、乙はこれを承諾する。
第2条 地上権の存続期間は、甲が公共下水道管渠等の用途廃止を決定するまでの期間とする。
第3条 地代は、無償とする。
第4条 乙は、公共下水道管渠等の布設及び維持管理上障害となる物件を設置しない。
第5条 乙は、所有権を他に譲渡するときは、その譲渡人に土地地上権設定契約を承継させること。
本契約の証として契約書2通を作成し、甲乙記名押印のうえ各々1通を所有する。
年 月 日
甲 熊本県下益城郡城南町大字宮地1050番地
城南町長 印
乙 住所
氏名 印
1 物件の表示
所在 |
地番 |
地目 |
地積 |
地上権設定面積 |
摘要 |
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2 箇所平面図
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整理番号 |
No. |
第 号
年 月 日
公共下水道設置決定通知書
代表申請者 様
城南町長 印
年 月 日付けで申請のあったこのことについて下記のとおり決定したので通知します。
記
1 工事場所 城南町大字 番地
2 着工予定年月日 年 月 日
3 完成予定年月日 年 月 日
4 条件
(1) 設置者名簿に署名した者は、公共下水道が設置された場合には、くみ取り便所を水洗便所に改造することが必要で、各戸の排水設備等新設等計画確認申請書を速やかに町長に提出すること。
(2) 排水設備の改造及びくみ取り式便所の水洗化工事は、町下水道排水設備指定工事店に施工させること。