○植木町職員服務規程
平成7年4月17日
訓令第11号
植木町職員服務規程(昭和31年植木町訓令第10号)の全部を次のように改正する。
(趣旨)
第1条　この規程は、法令に別段の定めのあるものを除くほか、職員の服務に関し、必要な事項を定めるものとする。
(服務の原則)
第2条　職員は、全体の奉仕者としての職責を自覚し、誠実公正に、かつ、能率的に職務を遂行するよう努めなければならない。
(出勤簿取扱責任者)
第3条　出勤簿取扱責任者は、本庁にあっては庶務関係の班長、植木町国民健康保険植木病院(以下「植木病院」という。)にあっては事務局長、その他出先機関にあってはその責任者とし、職員の出勤状況を把握し、出勤簿の取扱いに当たって、その責めに任ずる。
2　出勤簿取扱責任者は、出勤簿を毎日午前8時40分までに総務課長に提出しなければならない。ただし、植木病院及び出先機関を除く。
3　前各項の場合において出勤簿取扱責任者に事故があるときは、当該出勤簿取扱責任者があらかじめ指定する者がその職務を行う。
(出勤簿)
第4条　職員は、出勤時限までに登庁し、自ら出勤簿に押印しなければならない。
(育児又は介護を行う職員の深夜勤務及び時間外勤務の制限の請求手続等)
第4条の2　植木町職員の勤務時間、休暇等に関する条例(平成7年植木町条例第6号。以下「勤務時間条例」という。)第8条の2第1項及び第2項の規定により深夜勤務及び時間外勤務の制限の請求をしようとする職員は、深夜勤務・時間外勤務制限請求書(様式第1号の2)を町長に提出しなければならない。
2　植木町職員の勤務時間、休暇等に関する条例施行規則(平成7年植木町規則第6号。以下「勤務時間規則」という。)第8条の3第3項及び第8条の6第3項の規定による届出(同規則第8条の4において準用する同規則第8条の3第3項の届出及び同規則第8条の7において準用する同規則第8条の6第3項の届出を含む。)をしようとする職員は、育児又は介護の状況変更届(様式第1号の3)を町長に提出しなければならない。
(年次有給休暇請求の手続等)
第5条　勤務時間条例第12条第3項の規定により年次有給休暇の時季を請求しようとする職員は、年次有給休暇時季請求書(様式第1号)を町長に提出しなければならない。
2　前項の規定により年次有給休暇の時季を請求しようとする職員がやむを得ない事由により有給休暇時季請求書を提出できない場合は、当該職員以外の者が当該職員に代わって当該年次有給休暇時季請求書にその事由を明示して、町長に提出することができる。
3　町長は、勤務時間条例第12条第3項の規定により年次有給休暇の時季を変更して与える場合は、当該年次有給休暇の時季を請求した職員に対して、その理由を具体的に述べなければならない。
(公務傷病休暇承認の手続等)
第6条　勤務時間条例第17条の規定により、勤務時間条例第13条第1号の規定による病気休暇の承認を受けようとする職員は、休暇承認請求書(様式第2号)に次に掲げる書類を添付して、町長に提出しなければならない。
(1)　医師の診断書
(2)　当該傷病が公務に起因することを証する書類
(3)　その他町長が必要と認める書類
2　前項の休暇の期間が2月を超えるときは、1月ごとに町長の承認を受けなければならない。ただし、疾病又は負傷の状態に変動がない場合には、医師の診断書は、2月ごとに提出することができる。
(私傷病休暇承認請求の手続等)
第7条　勤務時間条例第17条の規定により、勤務時間条例第13条第2号の規定による病気休暇(次条に定める場合を除く。)の承認を受けようとする職員は、休暇承認請求書(様式第2号)を町長に提出しなければならない。
2　前項の病気休暇の期間が1週間を超えるときは、医師の診断書を提出し、その後、町長が認めた場合を除くほか、2週間ごとに医師の診断書を提出しなければならない。
(結核休暇承認の手続等)
第8条　勤務時間条例第17条の規定により、勤務時間条例第13条第2号の規定による病気休暇で結核性疾患にかかり長期の休養を要すると認められる場合における病気休暇の承認を受けようとする職員は、休暇承認請求書(様式第2号)に、次に掲げる書類を添付して、町長に提出しなければならない。
(1)　国公立病院又は保健所の医師2人による診断書(様式第3号)
(2)　その他町長が必要と認める書類
2　前項の病気休暇の期間が2月を超えるときは、2月ごとに医師の診断書を提出しなければならない。
3　職員は、第1項の休暇の期間中に出勤しようとするときは、国公立病院又は保健所の医師2人による診断書(様式第4号)を町長に提出し、その指示を受けなければならない。
(休養命令)
第9条　結核性疾患により休養を命ぜられた職員は、前条の規定により休暇の手続をした後、当該休養を命ぜられた日から5日以内の日から休養に専念しなければならない。
(特別休暇承認請求の手続等)
第10条　勤務時間条例第17条の規定により、勤務時間条例第14条の規定による特別休暇(勤務時間規則第13条の表6の項に掲げる場合の特別休暇を除く。)の承認を受けようとする職員は、次の各号に掲げる区分に応じて、当該各号に掲げる書類を町長に提出しなければならない。ただし、勤務時間規則第13条の表1の項に掲げる場合の特別休暇の承認を受けようとする職員は、口頭をもって申し出て承認を受けることができる。
(1)　勤務時間規則第13条の表5の項に掲げる場合の特別休暇　休暇承認請求書(様式第2号)及び医師の診断書若しくは証明書又は助産師の証明書
(2)　勤務時間規則第13条の表7の項に掲げる場合の特別休暇　育児時間休暇承認請求書(様式第4号の2)
(3)　前各号に掲げる以外の特別休暇　休暇承認請求書(様式第2号)
2　勤務時間規則第19条第3項の規定により、勤務時間規則第13条の表6の項に掲げる場合に該当することとなった旨を届け出ようとする女性職員は、産後休暇届出書(様式第4号の3)に医師の診断書若しくは証明書又は助産婦の証明書を添付して、町長に提出しなければならない。
(介護休暇承認請求の手続等)
第11条　勤務時間条例第17条の規定により、勤務時間条例第15条の規定による介護休暇の承認を受けようとする職員は、介護休暇承認請求書(様式第5号)に次に掲げる書類を添付して、町長に提出しなければならない。
(1)　勤務時間条例第15条第1項に規定する場合に該当することを証明する書類
(2)　その他町長が必要と認める書類
2　勤務時間条例第17条の規定により介護休暇の承認を受けた職員は、勤務時間条例第15条第1項に規定する場合に該当しなくなったとき又は当該介護休暇の内容を変更しようとするときは、介護休暇承認請求書(様式第5号)を町長に提出しなければならない。
(組合休暇承認請求の手続)
第12条　勤務時間条例第17条の規定により、勤務時間条例第16条の規定による組合休暇の承認を受けようとする職員は、休暇承認請求書(様式第2号)を町長に提出しなければならない。
(育児休業承認請求の手続)
第13条　職員の育児休業に関する条例施行規則(平成4年植木町規則第7号。以下「育児休業規則」という。)第3条の規定による育児休業の承認の請求は、育児休業承認請求書(様式第5号の2)により行わなければならない。
(養育状況変更届)
第14条　育児休業規則第5条の規定による届出は、養育状況変更届(様式第5号の4)により行わなければならない。
(部分休業承認請求の手続)
第15条　育児休業規則第8条の規定による部分休業の承認の請求は、部分休業承認請求書(様式第5号の3)により行わなければならない。
(私事旅行)
第16条　職員は、私事のため5日以上の旅行をしようとするときは、その旅行先を明らかにしなければならない。
(欠勤等)
第17条　職員は、欠勤しようとするときは、欠勤届(様式第6号)により主管課長に届け出なければならない。
2　前項の場合において、主管課長は総務課長にその旨通知し、総務課長は出勤簿に欠勤時間その他必要な事項を記入しなければならない。
3　職員は、勤務時間中に席を離れるときは、行先を明らかにしなければならない。
(休職等の際の手続)
第18条　職員は、休職又は勤務時間条例第13条の規定による病気休暇の期間が満了しても、なお、長期の療養を必要とするときは、その期間満了前に、次に掲げる書類を町長に提出しなければならない。
(1)　国公立病院又は保健所の医師2人による診断書(結核性疾患の場合にあっては、様式第3号、結核性疾患以外の傷病の場合にあっては、様式第7号)
(2)　その他町長が必要と認める書類
2　休職中の職員は、現に療養中の傷病が治癒した場合は、直ちに国公立病院又は保健所の医師2人による診断書(結核性疾患の場合にあっては様式第3号、結核性疾患以外の傷病の場合にあっては様式第7号)を町長に提出しなければならない。
(職務専念の義務免除申請の手続)
第19条　職員は、植木町職員の職務に専念する義務の特例に関する条例(昭和30年植木町条例第16号)第2条第3号に該当する場合において、承認を受けようとするときは、あらかじめ職務専念義務免除承認申請書(様式第8号)に関係書類を添付して、町長に提出しなければならない。
(営利企業等従事許可申請の手続)
第20条　職員は、地方公務員法(昭和25年法律第261号)第38条第1項の規定により営利企業等に従事するための許可を受けようとするときは、あらかじめ営利企業等従事許可申請書(様式第8号の2)に関係書類を添付して町長に提出しなければならない。
(出張の復命)
第21条　職員は、出張中の事務について、帰庁後直ちにその結果を書面又は口頭により上司に復命しなければならない。
2　職員は、前項の規定による復命事項のうち、他の課、室又は出先機関に関係のあるものについては、当該課、室又は出先機関の長に連絡しなければならない。
(執務時間外の登庁)
第22条　職員は、執務時間外に登庁した場合は、その旨、当直員に届け出なければならない。退庁の場合も同様とする。
(事務引継ぎ)
第23条　職員は、転職、退職、休職、長期にわたる休暇、担当事務の変更等の場合はその担当する事務を、上司の指示を受け、遺漏なく後任者又はその代理者に引き継がなければならない。
(身上異動の届出)
第24条　職員は、姓名、本籍地若しくは住所の変更又は免許資格等の得喪の場合は、直ちに所要事項を記し、関係書類を添付して、総務課長に提出しなければならない。
(新任者の提出書類)
第25条　新たに採用された職員は、赴任の日から7日以内に履歴書及び宣誓書を総務課長に提出しなければならない。
(非常事態時の登庁)
第26条　役場又はその付近に火災その他非常の事態が発生したときは、執務時間外又は勤務時間条例第3条に規定する週休日、同条例第9条に規定する休日であっても、直ちに登庁しなければならない。
2　非常のために登庁した者は、直ちに次の処置をして、上司の指揮を受けなければならない。
(1)　町長及びその他の職員に急報
(2)　出入口の開扉
(3)　点灯
(4)　倉庫及び重要物件の警戒
(5)　非常持出書類の搬出及び保管
附　則
この訓令は、公布の日から施行し、平成7年4月1日から適用する。
附　則(平成8年4月1日訓令第3号)抄
(施行期日)
1　この訓令は、平成8年4月1日から施行する。
附　則(平成11年3月24日訓令第5号)
この訓令は、平成11年4月1日から施行する。
附　則(平成14年3月29日訓令第5号)
この訓令は、公布の日から施行する。
附　則(平成14年5月30日訓令第9号)
この訓令は、平成14年6月1日から施行する。
附　則(平成18年3月30日訓令第14号)
この訓令は、平成18年4月1日から施行する。

様式第1号(第5条関係)

年次有給休暇時季請求書

　

　植木町職員の勤務時間、休暇等に関する条例第12条の規定による年次有給休暇を次のとおり使用したいので請求します。

　

　

年　　月　　日(午

前

後

　　　　時　　分)から

　

日　　　(時)間

　

　

年　　月　　日(午

前

後

　　　　時　　分)まで

　

　

　

　

　　　　　　年　　月　　日

　

所属名　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　氏名　　　　　　　　　　印

　

　

　

　植木町長　　　　様

　

　

　(備考)　期間の(　　)内は、休暇を半日又は時間単位で請求する場合のみ記入すること。

様式第1号の2(第4条の2関係)

深夜勤務・時間外勤務制限請求書

請求年月日　　　　年　　月　　日

　　植木町長　　　　様

　次のとおり

□養育

□介護

のため

□深夜勤務

□時間外勤務

の制限を請求します。

請求者　所属　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

1　請求に係る子又は要介護者

　

　

　

　

　

氏名

　

続柄

　

生年月日

　　　　年　　月　　日生(□　出産予定日)

養子縁組の効力が生じた日

　　　　年　　月　　日

2　同居の親族(16歳以上) の有無及び状況

□有

□深夜において就業している

　(深夜勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)

□就業している(時間外勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入)

□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育又は介護が困難である

□産前8週間又は産後8週間以内である

□上記いずれにも該当しない(養育又は介護ができる)

□無

3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容

　

　

　

　

4　請求に係る期間

　

　

　

深夜勤務の制限

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

□　毎日

□　その他(　　　　　　　)

時間外勤務の制限

　　年　　月　　日から

□　1年　□　1年に満たない期間(　　　　　　　月)

　

　

　

(注)①　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。

　　②「生年月日」欄は、請求に係る者が子である場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。

　　③　請求に係る子が養子の場合は、「養子縁組の効力の生じた日」欄にその日を記入すること。

　　④「同居の親族(16歳以上)の有無及び状況」欄は、同居の親族が複数いる場合には、同居の親族の状況についてそれぞれレ印を記入すること。なお、複数の同居の親族が同一の項目に該当する場合には、適宜余白を利用してその旨を記入すること。

　　⑤「就業している」とは、就業日数が1月に3日を超えることをいう。

　

様式第1号の3(第4条の2関係)

育児又は介護の状況変更届

年　　月　　日　届出

　

　植木町長　　　　様

　

所属　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり

□深夜勤務

□時間外勤務

の制限に係る子の養育又は要介護者の介護の状況に

ついて変更が生じたので届け出ます。

　

　1　届出の事由

　　(1)　養育の状況の変更

　　　□　子が死亡した

　　　□　職員の子でなくなった

　　　　(□　離縁　□　養子縁組の取消し)

　　　□　同居しなくなった

　　　□　養育できる同居の親族がいることとなった

　　(2)　介護の状況の変更

　　　□　要介護者が死亡した

　　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した

　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　)

　　　□　同居しなくなった

　　　□　介護のできる同居の親族がいることとなった

　

　2　届出の事実が発生した日

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　

　

様式第2号(第6条、第7条、第8条、第10条、第12条関係)

　

休暇承認請求書

　

　植木町職員の勤務時間、休暇等に関する条例第　　条の規定による休暇を次のとおり請求します。

　

　

　1　事由

　

　2　期間

年　　月　　日(午

前

後

　　　時　　分)から

　

日　　　(時)間

　

年　　月　　日(午

前

後

　　　時　　分まで

　

　　　　　　年　　月　　日

　

所属名　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　氏名　　　　　　　　　　印

　植木町長　　　　様

　(備考)1　題名には請求する休暇の種類に応じて、病気、特別等の文字を冠すること。

　　　　2　病気休暇を請求する場合は、事由の欄に公務傷病等、私傷病、結核の別を明記すること。

　　　　3　特別休暇を請求する場合は、事由の欄に休暇を必要とする休暇を詳細に付記すること。

　　　　4　職員の親族が死亡した場合の特別休暇を請求する場合は、事由の欄に死亡者の続柄及び死亡年月日を付記すること。

　　　　5　子の看護の場合の特別休暇を請求する場合は、看護を受ける子の続柄、子の生年月日及び看護を必要とする理由を付記すること。

様式第3号(第8条、第18条関係)

(結核性疾患による結核休暇又は休職用)

診断書

　　　　　　所属

　　　　　　職名

　　　　　　住所

　　　　　　氏名

　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　満　　歳

病名

　

既往症

　

現病歴

　

　

現症

レントゲン検査所見

一般所見

血沈

喀痰培養

イメージ

　

1時間値

mm

2時間値

mm

月　日　

喀痰塗抹検査(　　／　)

　(　　　)

月　日　

喀痰培養検査(　　／　)

　(　　　)

月　日　

胃液培養検査(　　／　)

　(　　　)

予後

　

療養上の意見

　

結核休暇、休職の判定及び見込期間

　

　上記のとおり診断します。

　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　

医療機関名　　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　　　印

　(備考)　結核休暇、休職の判定及び見込期間の欄には、結核休暇又は休職の可否の判定及びその療養の見込期間を記入願います。

様式第4号(第8条関係)

(結核性疾患による出勤又は復職用)

診断書

　　　　　　所属

　　　　　　職名

　　　　　　住所

　　　　　　氏名

　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　満　　歳

初診　年　月　日

結核休暇期間

年　月　日から

年　月　日まで

休職期間

年　月　日から

年　月　日まで

主病名

　

合併症

　

レントゲン像及び説明

一般所見

血沈経過

菌検査経過

塗抹培養

検査検査

休職・結核休暇時

イメージ

　

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

現在

イメージ

　

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

年　月　日　mm

年　月　日(　)(　)

　休職・結核休暇中の療養経過

事項

期間

入院(病院、
療養所名)

自宅療養(病院、療養所名)

治療処置

特記症状

その他

年　月　日から

年　月　日まで

　

　

　

　

年　月　日から

年　月　日まで

　

　

　

　

年　月　日から

年　月　日まで

　

　

　

　

外科的手術の有無、実施年月日及び内容

　有・無

判定及び意見

　

　上記のとおり診断します。

　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　

医療機関名　　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　　　印

　(備考)　判定及び意見の欄には、復職及び出勤許可の可否の判定並びに復職及び出勤許可後についての意見を記入願います。

様式第4号の2(第10条関係)

　

育児時間休暇承認請求書

　

　植木町職員の勤務時間、休暇等に関する条例第14条の規定による休暇を次のとおり請求します。

　

　1　生児の生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　

　2　休暇の時間

　

　　　　　　　　　　1回目　　　　　時　　　　分から　分

　　　　　　　毎日

　　　　　　　　　　2回目　　　　　時　　　　分から　分

　

　3　休暇請求期間　　　　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　　月　　　日まで

　

　

　　　　　　年　　月　　日

　

　

所属名　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　氏名　　　　　　　　　　印

　

　植木町長　　　　様

　

　

様式第4号の3(第10条関係)

　

産後休暇届出書

　

　植木町職員の勤務時間、休暇等に関する条例第14条の規定による休暇を次のとおり届け出ます。

　

　

　

　

　1　出生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　

　

　

　2　休暇の時間　　　　　　　　　年　　　月　　　日から

　

　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日まで

　

　

　

　

　

　

　　　　　　年　　月　　日

　

　

所属名　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　氏名　　　　　　　　　　印

　

　

　

　

　植木町長　　　　様

　

　

　

様式第5号(第11条関係)

介護休暇承認請求書

年　　月　　日

　植木町長　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　氏名　　　　　　　　　　印

　職員の勤務時間、休暇等に関する条例第15条の規定による休暇を次のとおり請求します。

1　要介護者に関する事項

氏名

　

続柄

　

同・別居

□　同居　　　□　別居

介護が必要となった時期

年　　月　　日

2　要介護者の状態及び具体的な介護の内容

　

　

　

　

　

　

3　請求の内容

　

　

　

　

　

　

□請求

期間

年　月　日から　　年　月　日まで

□毎日　□その他(　　　　　　　　)

取得の単位

□1日　□時間

　時　分～　時　分

　時　分～　時　分

日・時間合計数

日　　　　　　　　　　時間

□取消

□変更

期間

年　月　日から　　年　月　日まで

□毎日　□その他(　　　　　　　　)

取得の単位

□1日　□時間

　時　分～　時　分

　時　分～　時　分

日・時間合計数

日　　　　　　　　　　時間

4　備考

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　※1　該当する□にレ印を記入すること。

　　2　当初請求の場合は、3の請求の欄に請求の内容を記入すること。

　　　取消・変更の場合は、前回請求の内容を3の請求の欄に記入し、取消・変更の内容を3の取消・変更の欄に記入すること。

　　3　日・時間合計数には、累計を記入すること。

様式第5号の2(第13条関係)

育児休業承認請求書

請求年月日　　　　年　　月　　日

　(任命権者)

　　　　　　　　　　様

請求者　所属名　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり育児休業の承認を請求します。

1　請求に係る子

2　請求者以外の子の親

氏名

　

氏名

　

続柄

　

子との同・別居

□同居　□別居

生年月日

年　月　日生

就業の有無

□有　　□無

3　請求の内容

□育児休業　　　　　　　　□育児休業の期間の延長

□再度の育児休業　　□再度の育児休業の期間の延長

(再度の育児休業又は再度の育児休業の期間の延長が必要な事情を記入)

4　請求期間

　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

5

既に育児休業をした期間

　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

6　備考

　

　(注)①　該当する□にレ印を記入すること。

　　　②　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等のいずれか)を添付すること(写しでも可)。

　　　③　子の出生前に請求する場合は、「4　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「1　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。

　　　④　備考欄には、(ア)請求に係る子以外に1歳に満たない子を養育する場合、その氏名、請求者との続柄及び生年月日、(イ)請求に係る子が養子の場合、養子縁組の効力が生じた日等について記入すること。

　※　任命権者記入欄

受理年月日

年　　月　　日

□承認

□不承認

決裁年月日

年　　月　　日

決裁欄

　

　

　

　

職名

氏名　　　　　　　印

　

　

　

　

　

様式第5号の3(1)(第15条関係)

(表面)

部分休業承認請求書

請求年月日　　　　年　　月　　日

　(任命権者)

　　　　　　　　　　様

請求者　所属名　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり部分休業の承認を請求します。

1　請求に係る子

2　請求者以外の子の親

氏名

　

氏名

　

続柄

　

子との同・別居

□同居　□別居

生年月日

年　月　日生

就業の有無

□有　　□無

3　託児の様態

□託児施設(　　　)　　　□その他　(　　　)

(託児時間:　　時　分～　(託児時間:　　時　分～

　　　　　　　　時　分)　　　　　　　　時　分)

4　通勤時間

　　　　時間　　　分　　(託児先を経由する時間を含む)

5

請求期間及び時間

期間

時間

年月日から

年月日まで

□毎日

□その他(　　)

午前　時　分～　時　分

午後　時　分～　時　分

年月日から

年月日まで

□毎日

□その他(　　)

午前　時　分～　時　分

午後　時　分～　時　分

6　備考

　

　(注)①　該当する□にレ印を記入すること。

　　　②　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等のいずれか)を添付すること(写しでも可)。

　　　③　請求に係る子について、(ア)職員以外の当該子の親が部分休業その他の育児のための短時間勤務の制度の適用を受けている場合、(イ)託児の様態、通勤の状況以外に部分休業を必要とする事情がある場合には、その内容を備考欄に記入すること。

　　　④　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。

※　任命権者記入欄

受理年月日

年　　月　　日

□承認

□不承認

決裁年月日

年　　月　　日

決裁欄

　

　

　

　

職名

氏名　　　　　　　印

　

　

　

　

　

様式第5号の3(2)

(裏面)

日付

休業の承認を取り消された時間

時間数

請求者印

任命権者

出勤簿取扱者印

備考

午前

午後

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　　分から

時　　分まで

時　　分から

時　　分まで

時間

分

　

　

　

　

様式第5号の4(第14条関係)

養育状況変更届

　

年　　月　　日届出

　

　(任命権者)

　　　　　　　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　

　次のとおり

育児休業

部分休業

に係る子の養育の状況について変更が生じましたので届け出

ます。

　

　1　届出の理由(該当する□にレ印を記入すること)

　　□　休業に係る子を養育しなくなった

　　　□　同居しなくなった　□　負傷・疾病　□　その他(　　　)

　　□　休業に係る子を自分以外の当該子の親が養育できることとなった

　　□　休業に係る子が死亡した

　　□　休業に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む)

　　□　休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した

　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事由が発生した日

　　　　　　　　　　年　　月　　日

　

　

　

様式第6号(第17条関係)

年度欠勤等届簿　　　　所属名　　　　　　　　　　　　

所属長印

出勤簿取扱責任者印

月日

欠勤

遅参

早退

外出

職名

氏名印

備考

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

　

月　日

　

　

時　分登庁

　

時　分退庁

　

時　分から

時　分まで

時　　分

　

　

　

　

様式第7号(第18条関係)

(結核性疾患以外の傷病による休職又は復職用)

診断書

所属　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　年　　月　　日　満　　歳

病名

　

経過の概要

　

　

現在の症状所見

　

　

予後

　

判定及び意見

　

　

　

　上記のとおり診断します。

　　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　

医療機関名　　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　　　印

　(備考)1　経過の概要の欄には、今までの経過について療養、治療等の点を含めて知り得たことをできる限り詳細に記入願います。

　　　　2　現在の症状、所見の欄には、自覚的及び他覚的所見をできるだけ詳細に記入願います。

　　　　3　判定及び意見の欄には、休職の場合は、復職できる状態まで回復するに要する期間とその意見を、また復職の場合は、復職の可否の判定とその意見を記入願います。

様式第8号(第19条関係)

　

職務専念義務免除承認申請書

　

　植木町職員の職務に専念する義務の特例に関する条例第2条の規定による承認を得たいので、下記のとおり届け出ます。

　

　

　

記

　

　1　理由

　

　

　

　2　期間

年　　月　　日　　午

前

後

　　時　　分から

日　　

間

時　　

年　　月　　日　　午

前

後

　　時　　分まで

　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課

　

職名　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

　

　植木町長　　　　様

　

　

　

担当者

　

様式第8号の2(第20条関係)

営利企業等従事許可申請書

就任しようとする職務

勤務先及び同所在地

　

　

事業内容

　

　

職名

　

　

報酬関係

　

　

期間及び時間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

毎月(週・日)　　回(　　)

　　　時　分から

　　　時　分まで

延　　時間

職務内容と責任の度合

　

　

就任を必要とする理由

　

　

　

　地方公務員法第38条の規定による許可を得たいので、上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

所属名　　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　氏名　　　　　　　　　　印

　

　

　植木町長　　　　様

　

　(備考)1　期間及び時間の欄は、承認を受けようとする期間と、その従事する日が確定していれば(　　)内に記入すること。

　　　　　(例　毎週1回月曜)

　　　　2　報酬関係は、手当、謝礼、費用弁償等、名目のいかんを問わず、その額、種類等を詳細に記載すること。

　　　　3　不用の文字は、使途に従い抹消すること。