○植木町障害者自立支援法の補装具費等の支給に関する規則
平成18年9月28日
規則第24号の1
(趣旨)
第1条　この規則は、障害者自立支援法(平成17年法律第123号。以下「法」という。)、障害者自立支援法施行令(平成18年政令第10号)及び障害者自立支援法施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「省令」という。)に定めるもののほか、補装具費の支給に関し、必要な事項を定めるものとする。
(用語)
第2条　この規則で使用する用語の定義は、法で定めるところによる。
(支給決定申請)
第3条　障害者又は障害児の保護者(以下「障害者等」という。)は、町長に法第76条の規定により補装具費の支給を必要とするときは、省令第65条の7に規定する補装具費(購入・修理)支給申請書(様式第1号)を提出しなければならない。
(調査)
第4条　町長は、前条の規定による申請があったときは、必要な調査を行い、調査書(様式第2号)を作成し、支給等の要否を決定しなければならない。この場合において、必ず医師が作成する補装具費支給意見書(様式第6号)により判断しなければならない。ただし、当該申請が身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条第4項の規定に基づき交付を受けた身体障害者手帳により補装具等の要否を確認することができるときは、この限りでない。
(判定依頼等)
第5条　町長は、第3条の規定による申請が、義肢、装具、座位保持装置、補聴器、車いす(オーダーメイド)、電動車いす及び重度障害者用意思伝達装置の新規支給に係るものであるときは、更生相談所に対し、補装具費支給の可否について判定依頼書(様式第3号)による判定依頼を行い、申請者に判定実施通知書(様式第4号)により通知を行うものとする。ただし、義眼、眼鏡(矯正眼鏡、遮光眼鏡、コンタクトレンズ、弱視眼鏡)、車いす(レディメイド)、歩行器、盲人安全つえ及び歩行補助つえ(1本つえを除く。)に係るものであって、申請書等により判断できるものは、この限りでない。
2　町長は、適合判断の結果、当該補装具が申請者に適合しないと認められた場合及び処方箋どおりに作成されていないと判断された場合は、補装具業者に対し不備な箇所の改善を指示し、補装具業者は改善を行った後でなければ障害者等に補装具を引き渡すことができない。
(決定)
第6条　町長は、前2条に基づき補装具費の支給の決定を行ったときは、障害者等に補装具費支給決定通知書(様式第7号)及び補装具費支給券(様式第8号)を交付する。
2　町長は、補装具費の支給決定に当たって、補装具費支給申請決定簿(様式第10号)を備え、補装具費の適正な給付に努めなければならない。
3　町長は、補装具費を支給しない旨の決定を行ったときは、障害者等に却下決定通知書(様式第9号)を交付する。
(契約等)
第7条　前条第1項の決定を受けた障害者等は、補装具業者に補装具給付券を提示し、速やかに契約を行い、補装具の購入又は修理を行わなければならない。
(費用の支払等)
第8条　補装具業者は、補装具の引渡しの際に障害者等から補装具の購入又は修理に要した費用の支払を受け、領収書を発行するものとする。
(補装具費の請求)
第9条　補装具費の支給の決定を受けた障害者等(以下「受給決定者」という。)は、前条の領収書及び補装具費支給券を添えて、町長に補装具費の請求をするものとする。この場合において、町長が特に必要と認めるときは、受給決定者に代わって補装具業者に受給決定者に支給すべき額の限度において支払うことができるものとする。
(雑則)
第10条　この規則に定めるもののほか、この規則の施行に関し必要な事項は、町長が要綱で定める。
附　則
この規則は、平成18年10月1日から施行する。

様式第1号(第3条関係)

補装具費(購入・修理)支給申請書

年　　月　　日　　　

　植木町長　　　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

対象者との続柄　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおり補装具費の支給申請(購入・修理)をします。

　　　補装具費の支給申請(購入・修理)の決定のため、私の世帯の住民基本台帳に記載されている事項、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。

対象者

居住地

　

氏名

　

電話番号

　

生年月日

年　　　月　　　日生　

性別

男　　女

身体障害者手帳

手帳番号

第　　　　　　　　号

交付年月日

年　　月　　日

障害種別

　

障害等級

種　　　　　級

障害名

　

購入・修理を受ける補装具の名称

　

判定予定日

　

希望する補装具業者

名称

　

所在地

　

電話

―　　　　　―

FAX

　

該当する所得区分

生活保護・(低所得1　・低所得2)・一般・一定所得以上

世帯範囲の特例に関する認定

□　下記のいずれにも当てはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。

1　税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等が障害者を扶養控除の対象としていない。

2　健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供等の被扶養者となっていない。

生活保護への移行予防措置に関する認定

□　生活保護への移行予防(定率負担減免措置)を希望します。

車椅子・電動車椅子申請の場合

　　在宅　・　入所　・入所(入院)　施設名(　　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　　　退院見込み　　　　　　年　　　月　　　日

同一種目の補装具を複数希望される場合

職業

　

補装具種目(名称)

様式第2号(第4条関係)

調査書

申請書受理番号

年　　月　　日

第　　　　　　　　　号

年　　　　月　　　　日

申請者氏名

　対象者との続柄

対象者

住所

電話(　　　　　　　　)

氏名

　

生年月日

年　　　　月　　　　日生　

性別

男・女

世帯員の状況

氏名

年齢

対象者との続柄

住民税課税状況

非課税　世帯

課税世帯

合計所得

障害年金

手当

合計

均等割

所得割

　

　

　

円

円

円

円

円

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

世帯区分

　1　生活保護　　　2　低所得1　　　3　低所得2　　　4　一般　　　5　一定所得以上

月額負担上限額

　　　　　　　　　　　円

用具名

基準額

見積額

利用者負担

公費負担

　

　

　

　

　

　　合計

円

円

円

円

　上記のとおり確認しました。

　　　　　　年　　　月　　　日

調査者　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

様式第3号(第5条関係)

判定依頼書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

植木町長　　　　　印　　　　

　　下記の者に対する判定をお願いします。

記

身体障害者

フリガナ

　

性別

男・女

氏名

　

生年月日

年　　月　　日生　　　　　(　　歳)　　　　　

居住地

　

身体障害者手帳

交付年月日

　　　　年　　　月　　　日

更新年月日

　　　　年　　　月　　　日

再交付年月日

　　　　年　　　月　　　日

再交付年月日

　　　　年　　　月　　　日

都道府県　　第　　　　号　　　　　種　　　級

障害名

　

現況

職業

　

在宅・入所・入院

入所(院)施設名

(　　　　　　　　　　　　)

使用補装具の種目、名称及び型式

　

退院見込　　　年　　　月

判定依頼事項

1　補装具交付(修理)の要否

　　補装具の種目、名称及び型式

ア　新規

イ　再交付

前回交付　　　年　　月　　日

2　自立支援医療(更生医療)の要否

ア　新規

イ　期間延長

年　　月　　日から　

年　　月　　日まで　

ウ　その他

3　その他

備考

　

様式第4号(第5条関係)

判定実施通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

植木町長　　　　　印　　　　

　さきに申請のありました　　　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので、身体障害者更生相談所において判定を行うことになりました。

　なお、当日は本書を持参してください。

記

　　1　判定日時　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　時

　　2　判定場所

　　3　携行品

様式第6号(第4条関係)

補装具費支給意見書

氏名

年　　月　　日生　　　(　　歳)

障害名及び原因となった疾病・外傷名

障害の状況(下記補装具を必要と認める理由が明確となるよう記載する。)

必要と認める補装具

補装具の種目、名称

処方

使用効果の見込

　　上記のとおり意見する

　　　　　　　　　年　　月　　日

病院又は診療所名　　　　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療担当課名　　　　　　　　　　　　　　　　　

作成医師氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　

様式第7号(第6条関係)

補装具費支給決定通知書

年　　月　　日　　　

　　　　　　　　　　　　　　　様

植木町長　　　　　　　印　

　

　　標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。

対象者

住所

　

フリガナ

氏名

　

生年月日

年　　月　　日生

性別

男・女

電話番号

支給番号

第　　　　　　号

支給決定日

　　　　年　　　月　　　日

決定内容

　

補装具業者

名称

　

所在地

　

電話番号

　

基準額

見積額

利用者負担額

公費負担額

円

円

円

円

月額負担上限額

円

教示事項

様式第8号(第6条関係)

補装具費支給券

支給番号

第　　　　号

支給決定日

年　　月　　日　

氏名

　

生年月日

年　　月　　日生

住所

　

保護者氏名

　

続柄

　

補装具の名称

　

修理部位

　

補装具業者

名称

　

所在地

　

電話

　

基準額

見積額

利用者負担額

公費負担額

円

円

円

円

月額負担上限額

円

　　　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　年　　月　　日

植木町長　　　　　　印　

判定検査

判定年月日

年　　月　　日

判定員職氏名

印

受領

受領年月日

年　　月　　日

受領者氏名

印

本人との関係

　

様式第9号(第6条関係)

却下決定通知書

第　　　　号　

年　月　日　

　　　　　　　　　　　様

植木町長　　　　　　印　

　

　　　　　年　月　日に申請された、補装具費の支給申請及び利用者負担額・免除等申請については、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。

　

記

　　　1　申請事項

　

　

　

　

　

　　　2　却下の理由

　

　

　

　

教示

　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に植木町に対して異議申立てをすることができます。

　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に限り、植木町を被告(訴訟において植木町を代表する者は植木町長となります。)として提起することができます。(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)

　また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、この処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内であれば、提起することができます。(なお、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内であっても、その異議申立てに対する決定の日の翌日から起算して1年を経過すると、この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)

様式第10号(第6条関係)

補装具費支給申請決定簿

申請受付年月日

ケース番号

氏名

手帳番号

購入修理

判定依頼年月日

支給決定年月日

支給番号

補装具の名称及び修理部位

補装具業者名

基準額

利用者負担額

世帯区分

適合判定年月日

引渡し年月日

補装具費支払年月日

支払金額

居住地

判定書受付年月日

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

世帯区分　1　生保　2　低所得　3　低所得2　　4　一般　5　一定以上