様式第1号(第6条関係)

私道整復旧補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　　　(宛)

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　私道管理組合
氏　名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　私道復旧補助金交付の対象事業として補助を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　事業名
2　事業内容
3　施行場所
4　事業費
5　補助申請額
6　請負業者
7　被災私道の状況
(添付書類)
(1)	承諾書(様式第2号)
(2)	私道復旧事業実施計画書(様式第3号)
(3)	私道復旧事業に係る代表者選任及び振込口座の指定に係る同意書(様式第4号)
(※熊本市私道復旧補助金交付要綱第６条第第２項第１号に該当する場合は不要)
(4)	工事対象土地に係る公図(不動産登記法(平成１６年法律第１２３号)第１４条第１項に規定する地図又は同条第４項に規定する地図に準ずる図面をいう。)の写し
(5)	工事対象土地に係る登記事項証明書又は登記事項要約書

　なお、本件について当該私道土地所有者又はその関係人から異議が出された場合においては、当方において処理します。

様式第2号(第6条関係)

承諾書

年　　月　　日　　

　申請者　　　　　　私道管理組合　
　　　　　　　　　　　　　様

地権者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　私所有の下記道路敷のある道路の復旧(　　　　　私道復旧事業)を施工されることに何ら異議なく承諾します。

記
道路敷の所在地等
所在地	地目	地積(m2)	持分	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

様式第3号(第6条関係)

私道復旧事業実施計画書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　　　(宛)

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　私道管理組合
氏　名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり実施計画書を作成いたしました。
　なお、予算は　　年　　月　　日　　　　　私道管理組合総会において議決しました。
記
1　事業名
2　施工場所

3　事業概要

4　事業主体の内容
　(1)　受益戸数　　戸　(2)　受益者数　　人
5　施工計画
　(1)　請負工事　　(2)　調査・設計委託
6　予算書
　	収入(円)	支出(円)	
	市補助	　	工事費	　	
	地元負担	　	　	　	
	その他				
	計	　	計	　	
7　予定工期
　　着工　　　　年　　月　　日
　　完了　　　　年　　月　　日
8　添付図書
　(1)　位置図　(2)　工事計画平面図　(3)　標準横断図　(4)　標準構造図
　(5)　見積書　(6)　写真
様式第4号(第6条関係)

　	私道復旧事業に係る代表者選任及び
振込口座の指定に係る同意書	

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　の道路の復旧(　　　　　私道復旧事業)を施工するに当たり、私達関係者の共同負担において施工することを目的とした　　　　　　私道管理組合を設立し、代表者を下記のとおり選任します。また、工事の補助金を下記の代表者の指定する口座に振り込むことに何ら異議なく承諾します。

記

代表者
住所	　	
団体名	私道管理組合	
氏名	　	
振込先	　	本店・支店	
口座種別	普通・当座	口座番号	　	
口座名義	　	

同意者
住所	氏名	印	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

様式第5号(第7条関係)

私道復旧補助金交付(不交付)決定通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者　　　　　　私道管理組合
　　　　　　　　　　　　　　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった私道復旧補助金については、次のとおり(交付・不交付)と決定しましたので通知します。

事　　　業　　　名	　	
交付決定額	　	
交付の条件	　	
不交付の理由	　	

様式第6号(第8条関係)

私道復旧事業着工届

年　　月　　日　　

　熊本市長　　　　(宛)

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　私道管理組合
氏　名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって補助金交付決定通知のあった工事に着工したので届けます。
事業名	　	
事業の内容	　	
着工日	　	
竣工予定日	　	
施工業者名	　	

　（添付書類）
(1)	　契約書の写し

様式第7号(第10条関係)

私道復旧事業中止(計画変更)承認申請書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　　　(宛)

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　私道管理組合
氏　名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって交付決定通知のあった事業について、下記のとおり中止(計画変更)したいので承認願います。
記
1　事業の内容
　	工種	数量	単位	金額	
変更前	　	　	　	　	
変更後	　	　	　	　	
2　事業中止(計画変更)の理由

　(添付書類)
(1)	　変更図面一式
(2)	　変更見積書
(3)	　その他市長が必要と認める書類

様式第8号(第10条関係)

私道復旧補助金変更交付(不交付)決定通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者　　　　　　私道管理組合
　　　　　　　　　　　　　　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで事業中止(計画変更)の承認申請のあった私道復旧補助金については、次のとおり(変更交付・不交付)と決定しましたので通知します。

事業名	　	
変更交付決定額	　	
交付の条件	　	
 変更後の工期 		
不交付の理由	　	

様式第9号(第11条関係)

私道復旧事業完了届

年　　月　　日　　

　熊本市長　　　　(宛)

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　私道管理組合
氏　名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって補助金交付決定のあった事業が完了したので届けます。
事業名	　	
事業の内容	　	
着工日	　	
竣工日	　	
施工業者名	　	
　(添付書類)
　(1)　精算報告書(様式第10号)
　(2)　工事工程及び竣工写真
（3） 契約書の写し

様式第10号(第11条関係)

精算報告書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　　　(宛)

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　私道管理組合
氏　名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって補助金交付決定を受けました事業の完了に伴い、下記のとおり精算しましたので報告します。

記

　　精算事業費　　　　　円
　　(内訳)
区分	金額	備考	
市補助	　	　	
地元負担	　	　	
計	　	契約書の写し、領収書の写しを添付のこと。	
　上記精算書は、　　　　年　　月　　日　　　　　　　私道管理組合総会において議決しました。

様式第11号(第12条関係)

私道復旧補助金交付確定通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者　　　　　　私道管理組合
　　　　　　　　　　　　　　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け私道復旧事業完了届のあった事業について、検査の結果適正と認めたので、次のとおり補助金を交付します。

　　　　　　　　1　交付決定額

　　　　　　　　2　交付確定額

様式第12号(第12条関係)

私道復旧補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　　　(宛)

住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　私道管理組合
氏　名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって補助金交付決定のあった事業について、下記のとおり請求します。

補 助 金 請 求 額	　￥	
   振 込 先 銀 行	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　店	
	１　普通
２　当座	口座
番号								
 　口　座　名　義	フリガナ											

	
（添付書類）
　（１）領収書
　（２）委任状

様式第13号(第13条関係)

私道復旧補助金交付決定取消通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者　　　　私道管理組合
　　　　　　　　　　　　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって交付決定した私道復旧補助金について、次のとおり交付決定を取り消したので通知します。

工事名	　	
交付決定額	　	
交付決定取消額	　	
理由	　	

様式第14号(第13条関係)

私道復旧補助金返還命令書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者　　　　　　私道管理組合
　　　　　　　　　　　　　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け交付した私道復旧補助金について、次のとおり返還を命ずる。

返還額	　	
返還期限	　	
理由