熊本市私道整備補助金交付規則に規定する書類の様式等を定める要綱

制定 令和５年３月１５日都市建設局長決裁

　　（趣旨）
　第１条　この要綱は、熊本市私道整備補助金交付規則（昭和５２年４月１０日規則第１８号。以下「規則」という。）第１５条の規定に基づき、規則に規定する書類に記載すべき事項及びその様式を定めるものとする。
　　（記載すべき事項）
　第２条　規則に規定する書類に記載すべき事項は、次条に規定する様式に記載された事項とする。
　　（様式）
　第３条　次の表の左欄に掲げる規定に基づく同表中欄の書類の様式は、それぞれ同表右欄に定めるとおりとする。
規則の条項	書類の名称	様式	
第５条第１項	私道整備（補修）補助金交付申請書	様式第１号	
第５条第２項第１号ア
第５条第２項第２号ア(ア)
第５条第２項第２号イ(ア)	
工事対象土地所有者の承諾書	
様式第２号	
第５条第２項第１号イ	私道整備（補修）工事実施計画書	様式第３号	
第５条第２項第２号ア(イ)
	私道整備（補修）工事に係る共同施行代表責任者選任及び振込口座の指定に係る同意書	様式第４号	
第６条第２項	私道整備（補修）補助金交付（不交付）決定通知書	様式第５号	
第７条第２項	私道整備（補修）工事着工届	様式第６号	
第８条第１項	私道整備（補修）工事中止（計画変更）承認申請書	様式第７号	
第８条第２項	私道整備（補修）補助金変更交付（不交付）決定通知書	様式第８号	
第９条第１項	私道整備（補修）工事完了届	様式第９号	
第９条第１項第１号	精算報告書	様式第１０号	
第１１条第２項	私道整備（補修）補助金交付確定通知書	様式第１１号	
第１２条第２項	私道整備（補修）補助金交付決定取消通知書	様式第１２号	
第１３条第１項	私道整備（補修）補助金返還命令書	様式第１３号	

　　　  附　則
　　この要綱は、令和５年４月１日から施行する。

様式第1号(第5条関係)

私道整備（補修）補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　(宛)

申請者(共同施行代表責任者)　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　私道整備(補修)補助金交付の対象工事として補助を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　工事名
2　工事内容
3　工事施行場所
4　工事費
5　補助申請額
6　工事請負業者
(添付書類)
(1)	工事対象土地所有者の承諾書(様式第2号)
(2)　私道整備（補修）工事実施計画書(様式第3号)
　(3)　私道整備（補修）工事に係る共同施行代表責任者選任及び振込口座の指定に係る同意書(様式第4号)　（※規則第５条第２項第１号に該当する場合は不要）
(4)　 工事対象土地に係る公図(不動産登記法(平成１６年法律第１２３号)第１４条第１項に規定する地図又は同条第４項に規定する地図に準ずる図面をいう。)の写し
(5)　 工事対象土地に係る登記事項証明書又は登記事項要約書

なお、本件について当該私道土地所有者又はその関係人から異議が出された場合においては、当方において処理します。

様式第2号(第5条関係)

工事対象土地所有者の承諾書

年　　月　　日　　

　申請者（共同施行代表責任者）　　様

地権者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　私所有の下記道路敷のある道路の整備（補修）工事（　　　　　工事）を施工することについて、何ら意義なく承諾します。

記

道路敷の所在地等
所在地	氏　名	地　積(m2)	持　分	

				

				

				

様式第3号(第5条関係)

私道整備（補修）工事実施計画書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　(宛)

申請者(共同施行代表責任者)　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり実施計画書を作成いたしました。
　なお、予算は　　年　　月　　日共同施行関係者総会において議決しました。

記

1　工事名
2　工事場所

3　工事概要

4　工事主体の内容
　(1)　受益戸数　　戸　(2)　受益者数　　人
5　施工計画
　(1)　請負工事　　(2)　共同直営工事
6　予算書
　	収入(円)	支出(円)	
	市補助	　	工事費	　	
	地元負担	　	　	　	
	計	　	計	　	
7　予定工期
　　工事着工　　　　年　　月　　日
　　工事完了　　　　年　　月　　日
8　添付図書
　(1)　位置図　(2)　工事計画平面図　(3)　標準横断図　(4)　標準構造図　
(5)　見積書　(6)　写真　
様式第4号(第5条関係)

　	私道整備（補修）工事に係る共同施行代表責任者選任
及び振込口座の指定に係る同意書	

年　　月　　日　　

熊本市長　　(宛)

　　　　　　　　　の道路の整備（補修）工事（　　　　　工事）を施行するに当たり、私達関係者の共同負担において施工することに同意し、共同施行代表責任者を下記のとおり選任します。また、工事の補助金を下記の代表責任者の口座に振り込むことに何ら異議なく同意します。

記

共同施行代表責任者
住所	　	
氏名	　	
振込先	　	本店・支店	
口座種別	普通・当座	口座番号	　	
口座名義	　	

同意者
住所	氏名	印	

			

			

			
様式第5号(第6条関係)

私道整備（補修）補助金交付（不交付）決定通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者(共同施行代表責任者)　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった私道整備（補修）補助金については、次のとおり(交付・不交付)と決定しましたので通知します。

工事名	　	
交付決定額	　	
交付の条件	　	
不交付の理由	　	

様式第6号(第7条関係)

私道整備（補修）工事着工届

年　　月　　日　　

　熊本市長　　(宛)

申請者(共同施行代表責任者)　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって補助金交付決定通知のあった工事に着工したので届けます。
工事名	　	
工事の内容	　	
着工日	　	
竣工予定日	　	
施工業者名	　	

様式第7号(第8条関係)

私道整備（補修）工事中止（計画変更）承認申請書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　(宛)

申請者(共同施行代表責任者)　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって交付決定通知のあった工事について、下記のとおり中止(計画変更)したいので承認願います。
記
1　工事の内容
　	工種	数量	単位	金額	
変更前	　	　	　	　	
変更後	　	　	　	　	
2　工事中止(計画変更)の理由

　(添付書類)
　　変更図面一式

様式第8号(第8条関係)

私道整備（補修）補助金変更交付（不交付）決定通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者(共同施行代表責任者)　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで工事中止(計画変更)の承認申請のあった私道整備（補修）補助金については、次のとおり(変更交付・不交付)と決定しましたので通知します。

工事名	　	
変更交付決定額	　	
交付の条件	　	
不交付の理由	　	

様式第9号(第9条関係)

私道整備（補修）工事完了届

年　　月　　日　　

　熊本市長　　(宛)

申請者(共同施行代表責任者)　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって補助金交付決定のあった工事が完了したので届けます。
工事名	　	
工事の内容	　	
着工日	　	
竣工日	　	
施工業者名	　	
　(添付書類)
　(1)　精算報告書(様式第10号)
　(2)　工事工程写真

様式第10号(第9条関係)

精算報告書

年　　月　　日　　

　熊本市長　　(宛)

申請者(共同施行代表責任者)　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって補助金交付決定を受けました工事の完了に伴い、下記のとおり精算しましたので報告します。

記

　　精算工事費　　　　　円
　　(内訳)
区分	金額	備考	
市補助	　	　	
地元負担	　	　	
計	　	契約書の写し、領収書の写しを添付のこと。	
　上記精算書は、　　　　年　　月　　日共同施行関係者総会において議決しました。

様式第11号(第11条関係)

私道整備（補修）補助金交付確定通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者(共同施行代表責任者)　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け私道整備(補修)工事完了届のあった工事について、検査の結果適正と認めたので、次のとおり補助金を交付します。

　　　　　　　　1　交付決定額

　　　　　　　　2　交付確定額

様式第12号(第12条関係)

私道整備（補修）補助金交付決定取消通知書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者(共同施行代表責任者)　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　発第　　号をもって交付決定した私道整備(補修)補助金について、次のとおり交付決定を取り消したので通知します。

工事名	　	
交付決定額	　	
交付決定取消額	　	
理由	　	

様式第13号(第13条関係)

私道整備（補修）補助金返還命令書

発第　　　　号　　
年　　月　　日　　

　申請者(共同施行代表責任者)　　様

熊本市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け交付した私道整備(補修)補助金について、次のとおり返還を命ずる。

返還額	　	
返還期限	　	
理由