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居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

最終更新日:2020年7月28日
健康福祉局 福祉部 介護保険課TEL:096-328-2347096-328-2347 FAX:096-327-0855 メール kaigohoken@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る
  

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

 ※令和元年(2019年)12月1日から様式が変更になっておりますので、ご注意ください。 

 

  •  要介護(要支援)認定を受けた方、または事業対象者となった方が居宅介護(介護予防)サービス・総合事業のサービスを利用する場合、計画作成を担当する事業所による事前の届出が必要となります。この届出が行われないままにサービスを利用された場合、介護保険による給付対象とならない場合もありますので、ご注意ください。
     
    【受付窓口】
     各区役所(中央、東、西、南、北)福祉課 高齢福祉班
     
    【申請に必要なもの】
    □ 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
    □ 介護保険被保険者証
    □ 個人番号カード又は通知カード(申請書に個人番号を記入している場合)
  •  ※申請書に個人番号を記入しなくても申請は受け付けます。
     ※代理人が申請される場合は、委任状又は利用者の介護保険被保険者証、代理人の身元確認書類(介護支援専門員証、運転免許証等)も必要となります。)


    ・介護度の変更等あった場合、認定決定日から2週間以内または更新認定開始日までにサービス計画変更届をご提出ください。

     この場合であっても、暫定ケアプラン(アセスメント等)を作成していない月においては、支援費の請求はできませんのでご注意ください。

     

    ・届出がないまま居宅介護(介護予防)サービスを利用された場合を含め、居宅介護(介護予防)サービス計画の自己作成をされる場合は、償還払い(一旦、利用料の全額を負担し、必要書類を提出することで介護給付分の支給を受けること)となります。

     ただし、総合事業は、自己作成での利用はできませんので、ご注意ください。

     

    ■平成29年4月より実施する「介護予防・日常生活支援総合事業」における介護予防ケアマネジメントについては次のとおりです。

     

     

  •  

                     問合せ先:中央区福祉課 096-328-2311

                          東 区福祉課 096-367-9127
                          西 区福祉課 096-329-5403
                          南 区福祉課 096-357-4129
                          北 区福祉課 096-272-1118
     
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    ダウンロード 居宅サービス計画作成依頼届出書(エクセル)( エクセル エクセル:18.3キロバイト)
    このページに関する
    お問い合わせは
    健康福祉局 福祉部 介護保険課
    電話:096-328-2347096-328-2347
    ファックス:096-327-0855
    メール kaigohoken@city.kumamoto.lg.jp 
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