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介護給付費等、障害児通所給付費、計画相談支援給付費等に係る支給申請書等の様式

最終更新日：2023年1月31日
健康福祉局　障がい者支援部　障がい保健福祉課TEL：096-328-2519096-328-2519 FAX：096-325-2358 メール shougaihokenfukushi@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

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【サービス等利用者用】

ダウンロード 申請取下げ書（ ワード ワード：41キロバイト）
ダウンロード 利用辞退届（ ワード ワード：39.5キロバイト）
ダウンロード 上限額管理事務依頼届出書（ エクセル エクセル：24.4キロバイト）
ダウンロード 障害支援区分認定証明書の交付申請書（ ワード ワード：54.5キロバイト）
ダウンロード 情報提供同意書（市外転出入）（ ワード ワード：54.5キロバイト）

【事業者用】


ダウンロード 契約内容報告書（ エクセル エクセル：41.6キロバイト）
ダウンロード 事故発生時の報告の取扱い（ ワード ワード：34.5キロバイト）
ダウンロード 事故報告書（熊本市様式）（ エクセル エクセル：24.5キロバイト）
ダウンロード 身体拘束等に係る報告書・様式（ エクセル エクセル：63キロバイト）
ダウンロード 過誤調整依頼書（ ZIP ZIP：109.8キロバイト）
ダウンロード 返戻依頼書（ エクセル エクセル：27キロバイト）
ダウンロード 返戻理由質問票（ エクセル エクセル：25.8キロバイト）
ダウンロード 自立支援班宛　質問票（ エクセル エクセル：19.9キロバイト）
ダウンロード 加算取扱い一覧（適用年月日等）（ エクセル エクセル：21.9キロバイト）

介護給付費、訓練等給付費、地域相談支援給付費関連

【サービス等利用者用】

ダウンロード 支給申請書・負担額認定申請書（ ワード ワード：108キロバイト）
ダウンロード 支給変更申請書・負担額変更申請書（ ワード ワード：126.5キロバイト）
ダウンロード 申請内容変更届（ ワード ワード：68.5キロバイト）
ダウンロード 受給者証再交付申請書（ ワード ワード：61.5キロバイト）
ダウンロード 施設利用申込書（ ワード ワード：92.7キロバイト）
ダウンロード 世帯状況・収入等申告書（ ワード ワード：64キロバイト）
ダウンロード 特例介護給付費等の支給申請書（ ワード ワード：73キロバイト）
ダウンロード 高額障害福祉サービス等給付費の支給申請書（ ワード ワード：83キロバイト）
ダウンロード 罹災者等に係る特例の給付費の支給申請書（ ワード ワード：57キロバイト）

【計画相談支援関連】

ダウンロード 計画給付費支給申請書（ ワード ワード：58キロバイト）
ダウンロード 相談支援依頼届出書（ ワード ワード：55.5キロバイト）

【事業者等用】

ダウンロード 家賃証明（ ワード ワード：21.7キロバイト）
ダウンロード 家賃証明（ルビあり）（ ワード ワード：25キロバイト）
ダウンロード 暫定支給決定に係る評価結果報告（サービス事業者用）（ エクセル エクセル：46.5キロバイト）
ダウンロード 暫定支給決定に係る評価報告（特定相談支援事業者用）（ エクセル エクセル：43.5キロバイト）
ダウンロード アセスメント票等の様式・記載例（ ZIP ZIP：201.8キロバイト）
ダウンロード 短時間利用事由届出書（就労継続支援A型）（ エクセル エクセル：34.2キロバイト）
ダウンロード 就労アセスメント結果報告書（特別支援学校等用）（ エクセル エクセル：42.5キロバイト）

障害児通所給付費関連

【サービス等利用者用】

ダウンロード 支給申請書・負担額認定申請書（ ワード ワード：82キロバイト）
ダウンロード 支給変更申請書・負担額変更申請書（ ワード ワード：82キロバイト）
ダウンロード 申請内容変更届（ ワード ワード：68.5キロバイト）
ダウンロード 受給者証再交付申請書（ ワード ワード：62.5キロバイト）
ダウンロード 特例障害児通所給付費の支給申請書（ ワード ワード：71キロバイト）
ダウンロード 高額障害児通所給付費の支給申請書（ ワード ワード：82.5キロバイト）
ダウンロード 罹災者等に係る特例の給付費の支給申請書（ ワード ワード：57キロバイト）
ダウンロード 計画給付費支給申請書（ ワード ワード：58キロバイト）
ダウンロード 相談支援依頼届出書（ ワード ワード：57キロバイト）
ダウンロード 個別サポート加算(1)　調査票（ ZIP ZIP：60.1キロバイト）

【その他】

ダウンロード 臨床心理士登録申請書（ ワード ワード：32.5キロバイト）
ダウンロード 臨床心理士登録変更申請書（ ワード ワード：38キロバイト）
ダウンロード 児童心理士に相当する者の登録申請書（ ワード ワード：32.5キロバイト）
ダウンロード 児童心理士に相当する者の登録変更申請書（ ワード ワード：38キロバイト）
ダウンロード 多子軽減（独自助成）計算シート（ エクセル エクセル：151キロバイト）
ダウンロード 04.30.9～同一世帯の上限管理にかかる独自助成額等の計算シート（修正版）（ エクセル エクセル：154.5キロバイト）

指定特定、障害児相談支援事業所向け


ダウンロード サービス等利用計画・障害児支援利用計画（様式）熊本市Ver.（ エクセル エクセル：73.5キロバイト）
ダウンロード 【回数増】モニタリング期間の変更願（ エクセル エクセル：62キロバイト）
ダウンロード 【月変更】モニタリング期間の変更願（ エクセル エクセル：67キロバイト）

セルフプランの様式（参考）

利用者負担独自助成関連

ダウンロード 代理受領事業者の届出書（ ワード ワード：44.5キロバイト）
ダウンロード 代理請求書（ ワード ワード：52キロバイト）
ダウンロード 請求書（ ワード ワード：37.5キロバイト）

日中活動サービスの利用日数の特例関連

ダウンロード 国通知文（ PDF PDF：174.5キロバイト）
ダウンロード 【事業者用】利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）申請書（ エクセル エクセル：45キロバイト）
ダウンロード 年間スケジュール表（ エクセル エクセル：21キロバイト）
ダウンロード 利用日数管理票（ エクセル エクセル：30.5キロバイト）
ダウンロード 【利用者用】利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）申請書（ エクセル エクセル：46.5キロバイト）
このページに関する
お問い合わせは
健康福祉局　障がい者支援部　障がい保健福祉課
電話：096-328-2519096-328-2519
ファックス：096-325-2358
メール shougaihokenfukushi@city.kumamoto.lg.jp　
（ID:1344）
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