高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請は、基準日７月３１日時点で加入されている健康保険の保険者へ申請することとなっております。

熊本市以外の保険者へ高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請をする方の中で、熊本市で介護サービスを利用された分の自己負担額証明書が必要な場合は、各区役所福祉課及び総合出張所で自己負担額証明書交付申請手続きをお願いします。

※高額医療合算介護（介護予防）サービス費の制度について、詳しくはコチラ↓

　https://www.city.kumamoto.jp/hpKiji/pub/detail.aspx?c_id=5&id=1967&class_set_id=1&class_id=50

申請書等

こちらからダウンロードできます。

•  支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （エクセル：218.9キロバイト）
•  支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（記入例） （PDF：298.3キロバイト）
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• ※振込口座が本人名義口座以外の場合は、次の様式が必要な場合があります。ご不明な点があれば問い合わせ先にお尋ねください。
•  委任状兼誓約書 （エクセル：13.6キロバイト）
•  委任状兼誓約書（記入例） （PDF：70.7キロバイト）
•  申立書 （ワード：14.5キロバイト）
•  申立書（記入例） （PDF：69.9キロバイト）
•  誓約書 （ワード：15.6キロバイト）
• •  誓約書（記入例） （PDF：76.8キロバイト）

申請に必要なもの

・介護保険被保険者証

・医療保険の被保険者証（熊本市以外が保険者のもの）

・印鑑

・預金通帳（振込口座）

※振込口座が本人以外の名義口座の場合、戸籍謄本や成年後見人登記事項証明等が必要になる場合があります。

申請方法

各区役所福祉課　又は　総合出張所

※原則、窓口でのお手続きをお願いします。住所地特例者等、遠方からの申請の場合のみ郵送受付いたします。

その後のお手続きについて

　自己負担額証明書は後日、郵送にてお送りいたしますので、そちらを高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請書に添付いただき、

基準日７月３１日時点で加入されていた健康保険の窓口へのご提出が必要になります。