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高額療養費

最終更新日:
(ID:380)

制度の概要

 1ヶ月の医療費の自己負担額(一部負担金)が高額になった場合、申請により、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されることがあります。

 お一人が複数の医療機関で診療を受けた場合や、一つの医療機関において入院、外来、歯科でそれぞれ診療を受けた場合、また同じ世帯の国民健康保険の被保険者の方が、同じ月に医療機関で診療を受けた場合などの自己負担額を合算し、合算額が自己負担限度額を超えていれば、超えた分が支給されます。
 ただし、70歳未満の方については、同じ人が同じ月に一つの医療機関(入院/外来、医科/歯科は別)につき21,000円以上の自己負担額を支払った分が合算対象となります。70歳以上については、全ての自己負担額が合算対象です。

 ※マイナ保険証や限度額適用認定証を利用した場合でも、高額療養費に該当する場合があります。
 ※自費診療、入院時の食事代、差額ベッド代等、保険適用外の負担額は自己負担限度額、及び高額療養費の対象にはなりません。

 ※保険料の支払いが滞っている場合、支給を受けられない場合があります。

 

申請に必要なもの・支給日

 持参するもの

・マイナ保険証・保険証・資格確認書のいずれか
・医療機関等の領収証(原本) 
・世帯主の預貯金通帳等

 申請書

 ※郵送での申請についてはこちら⇒郵送可能な手続きについて新しいウインドウで
 ※診療月の翌月から受付になります。
 ※診療月の翌月1日から2年を経過すると時効となり申請できなくなりますのでご注意ください。

 支給日

 申請された翌々月の末日にお振込み予定です。ただし、高額療養費は、医療機関等から提出される「診療報酬明細書(レセプト)」に基づき支給を行うため、医療機関からのレセプト提出が遅れている場合や、レセプトに誤りがあった場合、支払いが遅くなることがあります。ご了承ください。


自己負担限度額・多数回該当・計算方法

  •  ※70歳の誕生月の翌月から70歳以上の限度額を適用します(1日が誕生日の方はその月から)。

  • 多数回該当

  •  療養を受けた月以前の1年間(12ヵ月)に世帯単位の高額療養費の該当が4回以上ある場合、4回目からは「多数該当」となり、自己負担限度額が軽減されます。
  •  ※70歳以上の適用区分「低2」「低1」の方は、多数回該当による自己負担限度額の軽減はありません。



計算方法

1 診療月の年齢が70歳以上の世帯

 外来の自己負担額を同じ月・個人ごとに合算し、合算した金額が 個人単位の自己負担限度額を超えた場合、超えた額が外来償還分として支給されます。さらに、70歳以上の被保険者のなお残る自己負担額(入院を含む)をすべて合算し、合算した金額が 世帯単位の自己負担限度額を超えた場合、超えた額が世帯償還分として支給されます。
【例】区分「一般」の世帯
   個人単位の限度額:18,000円
   世帯単位の限度額:57,600円

〇世帯主(72歳)
 A病院 入院                 57,600円・・・ア
 B病院 外来                    15,000円・・・イ
 C薬局 処方元はB病院    5,000円・・・ウ

〇世帯員(70歳)
 D病院 外来        18,000円・・・エ
 E薬局 処方元はD病院  10,000円・・・オ

<支給計算>
 イ+ウ-18,000円=2,000円
 エ+オ-18,000円=10,000円
 ア+18,000円+18,000円-57,600円=36,000円

<支給額>
 2,000円+10,000円+36,000円=48,000円

 

2 診療月の年齢が70歳未満の世帯

 同じ人が同じ月に一医療機関(入院と外来、医科と歯科は別)につき21,000円以上支払った自己負担額を合算の対象とします。院外処方の調剤負担は処方元の医療機関と合算して21,000円以上あれば合算対象となります…(a)
 前記(a)を合算した金額が自己負担限度額別ウィンドウで開きますを超える場合、超えた金額が高額療養費として支給されます。
 【例】区分「エ」の世帯
    限度額:57,600円

〇世帯主(38歳)
 A病院 入院                    57,600円・・・ア
 B病院 外来                    15,000円・・・イ
 C薬局 処方元はB病院    5,000円・・・ウ

〇世帯員(40歳)
 D病院 外来        18,000円・・・エ
 E薬局 処方元はD病院  10,000円・・・オ

<支給計算>
 ア+エ+オ-57,600円=28,000円
 イとウは合わせて21,000円を超えないので合算対象外

<支給額>
 28,000円

 

3 診療月の年齢が70歳以上の方と70歳以下の方が同じ世帯

 「 (1)診療月の年齢が70歳以上の世帯」の高額療養費を計算します…(b)
 前記(b)の計算後のなお残る自己負担額と、「2)診療月の年齢が70歳未満の世帯 」の(a)を合算した金額が、70歳未満の自己負担限度額別ウィンドウで開きますを超える場合、超えた額  と(b)の合計金額が高額療養費として支給されます。
 【例】「低2」と「オ」の混合世帯
    低2の個人単位の限度額:8,000円
    低2の世帯単位の限度額:24,600円
    オの限度額:35,400円

〇世帯主(74歳)
 A病院 入院                    24,600円・・・ア
 B病院 外来                          6,000円・・・イ
 C薬局 処方元はB病院       4,000円・・・ウ

〇世帯員(45歳)
 D病院 外来        18,000円・・・エ
 E薬局 処方元はD病院     10,000円・・・オ
    F病院 入院                        20,000円・・・カ

<支給計算>
 イ+ウ-8,000円=2,000円
 ア+8,000円-24,600円=8,000円
 24,600円+エ+オ-35,400円=17,200円
 カは21,000円を超えないので合算対象外

<支給額>
 2,000円+8,000円+17,200円=27,200円

マイナ保険証・限度額適用認定証の利用について

マイナ保険証を利用して受診する場合

 マイナ保険証が利用可能な医療機関等の窓口において、マイナ保険証を提示したうえで自己負担限度額に関する情報の提供に同意すれば、受診時にお支払いいただく金額が1か月の自己負担限度額までとなります。(マイナンバーカードを保険証として利用するには事前の手続きが必要です。) 

 詳細は厚生労働省のホームページでご確認ください。厚生労働省ホームページ新しいウインドウで(外部リンク)

■保険料の滞納がある、所得を申告していない場合■
・国民健康保険料の滞納がある方は、医療機関等で自己負担限度額の適用ができない場合があります。
 その場合は、ご本人様が各区役所にご相談ください。
・世帯の中に税の申告をされていない方がいる場合は、税の申告が必要な場合があります。

■高額療養費に該当する場合■
・マイナ保険証を利用していても、複数の医療機関等で診療を受けた場合は、医療機関ごとにマイナ保険証を提示し
 限度額まで支払う必要があります。その場合、限度額を超えて負担した分については高額療養費に該当することがあります。
・マイナ保険証を利用していても、同じ月に同じ人が複数の医療機関で診療を受けた場合や、一つの医療機関において
 入院、外来、歯科でそれぞれ診療を受けた場合、また同じ世帯に他に医療機関で診療を受けた国民健康保険の
 被保険者の方がいる場合は、高額療養費に該当することがあります。

■入院時の食事代の減額について■
・申請日以前12ヶ月に入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、食事療養費の減額をさらに受ける場合は
 申請が必要です。⇒入院時の食事代について新しいウインドウで

限度額適用認定証を利用して受診する場合

 マイナ保険証をお持ちでない場合、保険証または資格確認書と、限度額適用認定証を医療機関等の窓口で提示すれば、窓口での支払が自己負担限度額までとなります。

■交付対象者■
・限度額適用認定証は、保険証または資格確認書をお持ちの方にのみ交付します。
・70歳以上3割負担の方で、現役並み1及び2の所得区分の世帯に該当しない世帯の方は申請不要です。
・70歳以上2割負担の方で、非課税世帯に該当しない世帯の方は申請不要です。

■保険料の滞納がある、所得を申告していない場合■
・国民健康保険料の滞納がある方には、限度額適用認定証の交付ができない場合があります。
・世帯の中に税の申告をされていない方がいる場合は、税の申告が必要な場合があります。

■高額療養費に該当する場合■
・限度額適用認定証を利用していても、複数の医療機関等で診療を受けた場合は、医療機関ごとに限度額
 適用認定証を提示し限度額まで支払う必要があります。その場合、限度額を超えて負担した分については
 高額療養費に該当することがあります。
・限度額適用認定証を利用していても、同じ月に同じ人が複数の医療機関で診療を受けた場合や、一つの医療機関に
 おいて入院、外来、歯科でそれぞれ診療を受けた場合、また同じ世帯に他に医療機関で診療を受けた国民健康保険の
 被保険者の方がいる場合は、高額療養費に該当することがあります。

■入院時の食事代の減額について■
・申請日以前12ヶ月に入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、食事療養費の減額をさらに受ける場合は
 申請が必要です。⇒入院時の食事代について新しいウインドウで

■発行期日、有効期限■
・限度額適用認定証の発効期日は申請月の1日です。
・毎年8月に適用区分の見直しを行うため、限度額適用認定証の有効期限は7月末までとなっております。
 更新のためには、再度申請をしていただく必要があります。

限度額適用認定証の交付

持参するもの

・保険証または資格確認書
・マイナンバーカード(お持ちの方のみ)

 申請書

 ※郵送での申請についてはこちら⇒郵送可能な手続きについて新しいウインドウで
 ※代理人が申請・受領される場合は、委任状と代理人の方の官公署発行の顔写真付きの本人確認書類が必要です。


特定疾病(長期高額疾病)について

 人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病等の特定疾病の方は、申請により、1ヶ月の一部負担金の額が、医療機関ごと、また入院・外来ごとに1万円になります。基礎控除後の基準総所得が600万円を超える世帯は、2万円になります。
 マイナ保険証を利用している方は、申請後にマイナ保険証を医療機関に提示してください。
 マイナ保険証を利用していない方には、申請の際に「特定疾病療養受療証」を交付します。保険証もしくは資格確認書とあわせて、特定疾病療養受療証を医療機関に提示してください。

申請に必要なもの

 持参するもの

・マイナ保険証・保険証・資格確認書のいずれか
・国民健康保険特定疾病認定申請書(医療機関にて「医師の意見欄」を記入してもらってください。)
 または、以前加入されていた健康保険でお持ちになっていた「特定疾病療養受療証」の写しなど 

 申請書

高額療養費受領委任払制度について

 高額療養費受領委任払制度とは、医療機関等に支払う医療費が高額となり支払うことが困難な世帯を対象に、高額療養費として支給される金額を熊本市国保から直接医療機関等へ支払うことにより、申請者が医療機関等の窓口でお支払いいただく医療費を限度額以内にとどめることができる制度です。高額療養費受領委任払制度を利用するには、病院、診療所、保険薬局等の同意が必要です。医療機関等と相談のうえ、ご利用ください。

 ※保険診療の対象とならない請求分は、高額療養費の対象とならないため、受領委任払い制度の対象となりません。
 ※この制度を利用できる方は、原則として国民健康保険料を滞納していない世帯の方です。
 ※制度をご利用するにあたっては、事前に申請をしていただく必要があります。詳しくは申請窓口にお問い合わせください。


申請窓口・問い合わせ先

 中央区役所区民課 TEL 096-328-2278
 東区役所区民課 TEL 096-367-9125
 西区役所区民課 TEL 096-329-1198
 南区役所区民課 TEL 096-357-4128
 北区役所区民課 TEL 096-272-6905

 ※各総合出張所(託麻、河内、城南、天明、幸田、清水、龍田)芳野分室でも受け付けています。

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