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要介護・要支援認定関係資料の提供の手続き

最終更新日:2020年3月5日
健康福祉局 福祉部 介護保険課TEL:096-328-2347096-328-2347 FAX:096-327-0855 メール kaigohoken@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

要介護・要支援認定関係資料の提供の手続き

事業所が行う介護(介護予防)計画の作成や「熊本県特別養護老人ホーム入所取扱指針」に基づく調査票を作成するためなど、認定関係資料が必要な場合の手続きです。

 

【受付窓口】
 各区役所(中央、東、西、南、北)福祉課高齢福祉班
 ※資料の提供は、後日、受付窓口にて行います。

・注意事項
 1.認定申請時に、同意がない方の要介護・要支援認定関係資料については、提供いたしません。
  ただし、要介護・要支援認定関係資料の提供について本人の同意が確認できる書面を、この申請書に添付した場合には、例外的に提供します。

 2.主治医意見書について、作成した主治医の同意がない場合には、提供いたしません。
  ただし、主治医意見書について作成した主治医の同意が確認できる書面を、この申請書に添付した場合には、例外的に提供します。

 3.提供にあたっては、熊本市情報公開条例施行規則第9条に基づく額(コピー機の使用料:資料1枚につき10円)をご負担いただきます。

 4.手続きの際には、当該事業所又は施設の職員であることを証明するものを提示してください。


【郵送の場合のお手続きに必要なもの】

  ・申請書

      ・介護保険被保険者証(写し)※現在の保険者が熊本市以外の場合。

  ・コピー代として郵便小為替(100円分)

  ・返信用封筒(郵送+簡易書留分の切手を貼り付けたもの) ※例)長3の封筒の場合:414円(郵送代94円+簡易書留料金320円)

  ・申請者の本人確認資料(介護支援専門員証または事業者発行の社員証の写し)

 以上を同封し、担当区役所の福祉課までお送りください。 手続きの詳細については、区役所福祉課へお問い合わせください。

 

【依頼書】

 PDF 要介護認定・要支援認定資料提供依頼書(記入例) 新しいウィンドウで(PDF:632.4キロバイト)

 

 ※令和2年(2020年)4月1日から依頼書が変更になります。

  令和2年(2020年)4月1日以降は、次の「要介護認定・要支援認定資料提供依頼書(令和2年度以降)」を提出ください。


【利用者からの同意(参考例)】

 PDF 要介護・要支援認定資料提供同意確認書 新しいウィンドウで(PDF:404.3キロバイト)

 

【主治医からの同意(参考例)】

 PDF 主治医意見書資料提供同意書 新しいウィンドウで(PDF:282.8キロバイト)

 

 

 

                 問合せ先:中央区福祉課 096-328-2311
                      東 区福祉課 096-367-9127
                      西 区福祉課 096-329-5403
                      南 区福祉課 096-357-4129
                      北 区福祉課 096-272-1118

 

 

【H31.4.1改正】熊本市要介護・要支援認定関係資料の外部提供に関する要綱

 


 

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