地域密着型サービス事業所の指定申請・変更届等の添付書類 最終更新日：2025年4月24日 （ID:34394） 印刷 各種提出書類の標準様式について 提出書類については、下記の様式を使用してください。標準様式がないものについては、任意様式となりますので、各事業者で作成のうえ、添付してください。なお、変更届は変更のあった日から10日以内に提出してください。（消印有効）※登記簿等が間に合わない場合には、事前にご相談ください。 チェックリスト_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （エクセル：25.8キロバイト） 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （エクセル：29.3キロバイト） チェックリスト_夜間対応型訪問介護事業所 （エクセル：25.8キロバイト） 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所 （エクセル：30.2キロバイト） チェックリスト 地域密着型通所介護事業所 （エクセル：30.2キロバイト） 付表第二号（三）地域密着型通所介護事業所 （エクセル：47.1キロバイト） チェックリスト 地域密着型認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） （エクセル：32.7キロバイト） 付表第二号（四）地域密着型認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） （エクセル：50.4キロバイト） チェックリスト 地域密着型認知症対応型通所介護事業所（共用型） （エクセル：32.5キロバイト） 付表第二号（五）地域密着型認知症対応型通所介護事業所（共用型） （エクセル：55.2キロバイト） チェックリスト_小規模多機能型居宅介護事業所 （エクセル：33.8キロバイト） 付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所 （エクセル：40.4キロバイト） チェックリスト_認知症対応型共同生活介護事業所 （エクセル：34.1キロバイト） 付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所 （エクセル：31.4キロバイト） チェックリスト_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （エクセル：29.7キロバイト） 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （エクセル：29.8キロバイト） チェックリスト_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （エクセル：33キロバイト） 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （エクセル：37.5キロバイト） チェックリスト_複合型サービス事業所 （エクセル：33.9キロバイト） 付表第二号（十）複合型サービス事業所 （エクセル：42.1キロバイト） 標準様式1-01_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （エクセル：189.6キロバイト） 標準様式1-02_勤務表_夜間対応型訪問介護 （エクセル：177.3キロバイト） 標準様式1-03_勤務表_地域密着型通所介護 （エクセル：305.9キロバイト） 標準様式1-04_勤務表_認知症対応型通所介護 （エクセル：303.9キロバイト） 標準様式1-05_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （エクセル：218.2キロバイト） 標準様式1-06_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （エクセル：217.5キロバイト） 標準様式1-07_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （エクセル：196.9キロバイト） 標準様式1-08_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （エクセル：320.1キロバイト） 標準様式1-09_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （エクセル：219.7キロバイト） 標準様式2_管理者経歴書 （エクセル：16.8キロバイト） 標準様式3_平面図 （エクセル：12.1キロバイト） 標準様式4_設備等一覧表 （エクセル：13.1キロバイト） 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （エクセル：11.5キロバイト） 標準様式6_誓約書 （エクセル：29.8キロバイト） 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （エクセル：10.9キロバイト） 役員名簿 （エクセル：168.2キロバイト）※チェックリストについては、指定申請及び指定更新申請時のみ添付してください。