○城南町スポーツ災害補償条例施行規則
昭和45年4月9日
城南町教育委員会規則第3号
(趣旨)
第1条　この規則は、城南町スポーツ災害補償条例(昭和45年城南町条例第3号。以下「条例」という。)第7条の規定に基づき、条例の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
(町が主催する大会等)
第2条　条例第2条に規定する町が主催する大会及び町を代表して参加する大会は、別表に定めるとおりとする。
(事故報告)
第3条　スポーツ事故により災害を受けた者又はその遺族は、14日以内にスポーツ事故報告書(様式第1号。以下「事故報告書」という。)を教育委員会に報告するものとする。
2　前項の事故報告書には、次の関係書類を添付しなければならない。
(1)　大会責任者の事故証明書
(2)　医師の診断書
(3)　その他必要書類
(請求手続)
第4条　前条第1項において事故報告書を提出した者に係る傷害が治癒した場合においては、被災者又はその遺族は直ちにスポーツ災害見舞金請求書(様式第2号)を教育委員会に提出するものとする。
2　前条のスポーツ災害見舞金請求書には、次の関係書類を添付しなければならない。
(1)　医師の診断書
(2)　戸籍謄本(死亡の場合のみ)
(3)　その他
3　前条第1項の場合治癒が長期にわたるものについては、被災者の申出により治癒中途において見舞金の内金を支払うことができる。
4　前項の見舞金は、請求時点における傷害種別に応じた見舞金の額とする。
(見舞金の決定、支払い等)
第5条　教育委員会は、前条に規定する請求書の提出があったときは、速やかに書類を検討し、その額を決定し、これを支払らわなければならない。
(委任)
第6条　この規則の定めるもののほか、必要な事項は、別に定める。
附　則
この規則は、公布の日から施行し、昭和45年4月1日から適用する。
附　則(昭和49年8月19日教委規則第1号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和49年7月1日から適用する。
附　則(平成2年3月26日教委規則第3号)
この規則は、公布の日から施行する。

別表(第2条関係)
区分
大会名
摘要
町が主催する場合
各種体育大会
競技中の災害
町が共催する場合
各種体育大会
競技中の災害
町を代表する場合
各種体育大会
委嘱の日から大会終了までの期間における練習(10日以内)及び競技中の災害

様式第1号(第3条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　スポーツ事故報告書　　　　　　　　　　 No.　　　　

被災者住所

城南町大字　　　　　　　　番地

被災者氏名

(ふりがな)

生年月日

年　　月　　日

事故発生場所

　

事故発生日時

年　　　月　　　日

前

後

　　 時　　　分ごろ

事故発生状況

　

災害の程度

死亡　　　　　　　　傷害(　　　　ケ月位)

添付書類

1　事故証明書

2　診断書

3　その他必要書類

備考

　

　上記のとおり報告します。

　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　

被災者氏名　　　　　　　　　　印

　上記のとおり相違ないことを証明します。

大会責任者　　　　　　　　印

様式第2号(第4条関係)

　　　　　　　　　　　　　　スポーツ災害見舞金請求書　　　　　　　 No.　　　　　

災害発生日時

年　　　月　　　日

前

後

　　時　　　分

被災者

住所

　

氏名

　

災害の程度

1　死亡　　　　　2　傷害(　　　　　ケ月)

添付書類

1　診断書(治ゆ証明)

2　戸籍謄本(死亡の場合のみ必要)

3　その他必要書類

請求の区分

治ゆ、継続、転送、再発

自　　年　　月　　日

至　　年　　月　　日

見舞金の区分

　　　　種　　　　　　　　　　円

備考

　

　上記のとおり請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

氏名(続柄　　　　)　　　　　　　　印

　上記のとおり事実相違ないことを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

城南町体育協会長　　　　　　　　　印

　注　差額請求の場合は、本請求書により備考欄にその旨明記の上提出のこと。