No.
火葬場使用申請書
年 月 日
植木町長 様
植木町火葬場で火葬したいので許可くださるよう申請します。
申請者 |
住所 |
|
氏名 |
印 |
死亡者 |
住所 |
|
||||
氏名 |
|
性別 |
男 女 |
|||
生年月日 |
年 月 日生 |
死因 |
1感染病 2その他 |
|||
死亡年月日 |
年 月 日 |
午前 午後 |
時 分 |
|||
火葬年月日 |
年 月 日 |
午前 午後 |
時 分 |
区分 |
町内居住者 |
町外居住者 |
||||||||
12歳以上 |
(1体につき) |
10,000円 |
20,000円 |
|||||||
12歳未満 |
(1体につき) |
8,000円 |
16,000円 |
|||||||
死産児 |
(1体につき) |
3,000円 |
6,000円 |
|||||||
改葬又は身体の一部 |
(1棺につき) |
5,000円 |
10,000円 |
|||||||
産汚物 |
(1人1包につき) |
2,500円 |
5,000円 |
|||||||
年度 |
(款)使用料及び手数料(項)使用料 (目)衛生使用料 (節)火葬場使用料 |
|
||||||||
使用料金 |
万 |
千 |
百 |
十 |
円 |
|||||
|
No.
火葬場使用許可書
年 月 日
次のとおり使用を許可します。
植木町長
申請者 |
住所 |
|
氏名 |
様 |
死亡者 |
住所 |
|
||||
氏名 |
|
性別 |
男 女 |
|||
生年月日 |
年 月 日生 |
死因 |
1感染病 2その他 |
|||
死亡年月日 |
年 月 日 |
午前 午後 |
時 分 |
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火葬年月日 |
年 月 日 |
午前 午後 |
時 分 |
区分 |
町内居住者 |
町外居住者 |
||||||||
12歳以上 |
(1体につき) |
10,000円 |
20,000円 |
|||||||
12歳未満 |
(1体につき) |
8,000円 |
16,000円 |
|||||||
死産児 |
(1体につき) |
3,000円 |
6,000円 |
|||||||
改葬又は身体の一部 |
(1棺につき) |
5,000円 |
10,000円 |
|||||||
産汚物 |
(1人1包につき) |
2,500円 |
5,000円 |
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年度 |
(款)使用料及び手数料(項)使用料 (目)衛生使用料 (節)火葬場使用料 |
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使用料金 |
万 |
千 |
百 |
十 |
円 |
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