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受付番号 |
第 号 |
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植木町農業集落排水処理施設排水設備工事計画確認(変更)申請書 年 月 日 植木町長 様 |
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申請者 |
住所 番地 氏名 印 |
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下記のとおり排水設備工事を施工したいので、植木町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第3条の規定により申請します。 |
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処理区名 |
処理区 |
施工場所 |
植木町大字 番地 |
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使用者 |
(世帯主) 印 |
使用人員 |
大人 人 小人 人 計 人 |
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所有者 |
(住所) 番地 (氏名) 印 |
使用目的 |
家庭用・事業用 その他( ) |
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借地、借家の場合 |
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建物区分 |
一般住宅(持家・借家)・共同住宅・併用住宅 事業所・店舗・その他( ) |
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工事区分 |
新設・増設・改設・廃止・その他( ) |
雨水排除の有無 |
有・無 |
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工事費 |
円 |
資金区分 |
自己資金・融資・その他( ) |
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便所の現況 |
くみ取り式・単独浄化槽・合併浄化槽 |
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工事箇所 |
台所 カ所、便所 カ所、風呂 カ所、洗面所 カ所、その他 カ所 |
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施工業者 |
住所(居所) 氏名(商号) 印 現場責任者 印 |
工期 |
自 年 月 日 至 年 月 日 |
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計画確認欄 |
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確認日 |
年 月 日 |
確認者職氏名 |
印 |
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上記申請書を確認した結果、計画のとおり施工されることを承認します。 |
課長 |
課長補佐 |
班長 |
担当 |
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排水設備工事台帳
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工事費内訳調書 |
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名称 |
形状寸法 |
見積精算 |
備考 |
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数量 |
単価 |
金額 |
数量 |
単価 |
金額 |
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便所工事 |
大便器 |
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小便器 |
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手洗器 |
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洗面器 |
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取付費 |
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便槽処理 |
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小計① |
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排水工事 |
塩化ビニル管 |
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継手 |
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汚水ます |
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コンクリート工事 |
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小計② |
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附帯工事 |
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小計③ |
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直接工事費計 (①＋②＋③) ④ |
円 |
円 |
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諸経費(④× ％) ⑤ |
円 |
円 |
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手数料⑥ |
円 |
円 |
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合計 (④＋⑤＋⑥) |
円 |
円 |
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資金内訳 |
自己資金 |
円 |
融資金 |
円 |
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備考 申請者の氏名(法人にあっては代表者の氏名)を自署する場合は、押印は不要です。
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植木町農業集落排水処理施設排水設備工事計画確認通知書 |
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植環 第 号
年 月 日
使用者 住所
氏名 様
植木町長
年 月 日付けで、確認申請のあった工事計画について次のとおり決定したので、植木町農業集落排水処理施設の設置及び管理条例施行規則第3条第2項の規定により通知します。
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処理区 |
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確認年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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工事計画の確認事項 |
1 排水管の位置、形状寸法、勾配 2 ますの位置、形状寸法 3 排水の種別 |
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確認の区分 |
審査の結果、申請のとおり承認します。 排水の種別、使用目的に変更が生じたときは、完成届、使用届書にその事項を届け出てください。 |
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植木町農業集落排水処理施設排水設備工事完成届出書
年 月 日
植木町長 様
使用者 住所
氏名
次のとおり排水設備工事が完成したのでお届けします。
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処理区 |
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確認年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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施工所在 |
植木町大字 番地 |
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排水種別(○で囲む) |
1 し尿及び雑排水 2 し尿のみ 3 雑排水のみ |
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使用目的(○で囲む) |
1 一般住宅 2 事業所 3 その他( ) |
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公認業者住所氏名 |
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現場責任者 |
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植木町農業集落排水処理施設除害施設設置届
年 月 日
植木町長 様
使用者 住所
氏名
次のとおり除害施設の設置をしますのでお届けします。
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処理区 |
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確認年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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設置場所 |
植木町大字 番地 |
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公認業者住所氏名 |
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現場責任者 |
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除害施設構造図案 |
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植木町農業集落排水処理施設除害施設完成届出書
年 月 日
植木町長 様
使用者 住所
氏名
次のとおり除害施設の設置が完成したのでお届けします。
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処理区 |
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確認年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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設置場所 |
植木町大字 番地 |
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公認業者住所氏名 |
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現場責任者 |
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完成除害施設構造図 |
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植木町農業集落排水処理施設施設使用開始(再開)届出書 |
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年 月 日
植木町長 様
使用者 住所
氏名
次のとおり施設の使用開始(再開)についてお届けします。
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処理区 |
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確認年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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使用場所 |
植木町大字 番地 |
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排水種別(○で囲む) |
1 し尿及び雑排水 2 し尿のみ 3 雑排水のみ |
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使用者数(世帯員数) |
人 |
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使用開始年月日 |
年 月 日 |
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公認業者住所氏名 |
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現場責任者 |
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植木町農業集落排水処理施設施設使用休止(廃止)届出書 |
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年 月 日
植木町長 様
使用者 住所
氏名
次の事由により、施設の使用を休止(廃止)しますのでお届けします。
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処理区 |
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確認年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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使用場所 |
植木町大字 番地 |
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事項 |
年 月 日 休止 (廃止) |
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休止(廃止)事由 |
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公認業者住所氏名 |
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現場責任者 |
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植木町農業集落排水処理施設使用者変更届出書
年 月 日
植木町長 様
使用者 住所
氏名
次のとおり施設の使用者を変更しますのでお届けします。
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処理区 |
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確認年月日及び番号 |
年 月 日 第 号 |
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使用場所 |
植木町大字 番地 |
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排水種別(○で囲む) |
1 し尿及び雑排水 2 し尿のみ 3 雑排水のみ |
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使用者数(世帯員数) |
人 |
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使用目的(○で囲む) |
1 一般住宅 2 事業所 3 その他 |
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変更年月日 |
年 月 日 |
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前使用者 |
住所 |
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氏名 |
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植木町農業集落排水処理施設使用料 |
減免 徴収猶予 |
申請書 |
年 月 日
植木町長 様
住所
氏名 印
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下記のとおり使用料の |
減免 徴収猶予 |
を受けたいので申請します。 |
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年度 |
処理区域 |
確認番号 |
申請内容 |
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排水種別 |
使用目的 |
減免申請額 |
徴収猶予申請期 |
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円 |
月 |
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減免 徴収猶予 |
を受けようとする理由 |
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第 号 |
使用料 |
減免 徴収猶予 |
承認伺 |
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町長 |
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副町長 |
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課長 |
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課長補佐 |
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班長 |
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担当 |
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区分 |
意見 |
処理経過 |
月日 |
処理印 |
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承認 |
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申請書受理月日 |
・ |
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内容調査月日 |
・ |
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不承認 |
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決裁月日 |
・ |
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通知月日 |
・ |
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承認内容 |
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減免する使用料の額 |
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猶予、減免の期間 |
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徴収額整理月日 |
・ |
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円 |
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台帳整理月日 |
・ |
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摘要 |
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農業集落排水処理施設使用料減免、徴収猶予、決定通知書 |
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年 月 日 植木町長 印 年 月 日付けで申請のあった減免等について、次のとおり決定します。 |
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決定区分 |
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減免する 徴収猶予する 減免しない 徴収猶予しない |
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承認期間 |
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年 月から 年 月まで |
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月額使用料 |
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円 |
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|
減免する額 |
|
円 |
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|
差引納付額 |
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円 |
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|
承認しない理由 |
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摘要 |
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確認番号 処理区域 |
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