郵送可能な手続きのご案内

国民健康保険の高額療養費支給申請等の各種給付手続きについて、郵送により申請可能な手続きをご案内します。

なお、国民健康保険給付には時効（2年）がありますのでご注意ください。

■郵送によりできる手続き■

・高額療養費支給申請

・限度額認定申請

・療養支給申請（一般療養費・治療用装具）

・葬祭費

・出産育児一時金

・第三者の行為による傷病届

・第三者の行為による傷病届（自損）

■送付先■

中央区役所区民課国保年金班　〒860-8618　熊本市中央区手取本町1番1号

東区役所区民課国保年金班　　〒862-8555　熊本市東区東本町16番30号

西区役所区民課国保年金班　　〒861-5292　熊本市西区小島2丁目7番1号

南区役所区民課国保年金班　　〒861-4189　熊本市南区富合町清藤405番地3

北区役所区民課国保年金班　　〒861-0195　熊本市北区植木町岩野238番地1

高額療養費支給申請

■必要な書類■

・世帯主の預貯金通帳の写し

限度額認定証交付申請

■必要な書類■ 

療養支給申請

1　一般療養費

■必要な書類■

・ 療養費支給申請書（表） （PDF：201.8キロバイト）

• 　⇒　 【記載例】療養費支給申請書（表） （PDF：209キロバイト）
• ・ 療養費支給申請書（裏） （PDF：146.3キロバイト）
• 　⇒　 【記載例】療養費支給申請書（裏） （PDF：164.5キロバイト）

・マイナ保険証、保険証、資格確認書のいずれかの写し

・10割の領収書

・診療報酬明細書（レセプト）の写し

・世帯主の預金通帳の写し

2　 治療用装具

■必要な書類■

・ 療養費支給申請書（表） （PDF：201.8キロバイト）

　⇒　 【記載例】療養費支給申請書（表）※装具 （PDF：209キロバイト）

• ・ 療養費支給申請書（裏） （PDF：146.3キロバイト）
• 　⇒　 【記載例】療養費支給申請書（裏）※装具 （PDF：156キロバイト）

・マイナ保険証、保険証、資格確認書のいずれかの写し

・10割の領収書（品番、個数の記載がない場合は納品書等の添付）

・意見および装具装着証明書（原本）、もしくは、弱視等治療用眼鏡等作成指示書、弾性着衣等装着指示書

葬祭費申請

■必要な書類■

・ 葬祭費支給申請書（令和4年12月1日更新） （PDF：305.1キロバイト）

　⇒　 【記入例】葬祭費支給申請書（令和4年12月1日更新） （PDF：339.4キロバイト）

・マイナ保険証・保険証・資格確認書のいずれかの写し（亡くなった方のもの）

・葬祭を行ったことが確認できるもの（会葬礼状、葬祭費用の領収書・請求書、埋火葬許可証、火葬場使用許可証など）

 ※何も書類がない場合、申立書が必要です。

出産育児一時金申請

1　直接支払制度利用にて差額支給がある場合

■必要な書類■

・ 出産育児一時金支給申請書（令和4年12月1日更新） （PDF：460.8キロバイト）

　⇒　 【記入例】出産育児一時金支給申請書（令和4年12月1日更新） （PDF：477.2キロバイト）

・マイナ保険証、保険証、資格確認書のいずれかの写し

・世帯主の通帳の写し（銀行名、支店名、口座名義人、口座番号等がわかるもの）

・医療機関との直接支払制度利用の合意文書（原本）

・医療機関の領収明細書（原本）

・母子手帳（親子健康手帳）の写し

2　直接支払制度利用なしの場合

■必要な書類■

・ 出産育児一時金支給申請書（令和4年12月1日更新） （PDF：460.8キロバイト）

　⇒　 【記入例】出産育児一時金支給申請書（令和4年12月1日更新） （PDF：477.2キロバイト）

・マイナ保険証、保険証、資格確認書のいずれかの写し

・世帯主の通帳の写し（銀行名、支店名、口座名義人、口座番号等がわかるもの）

・医療機関との直接支払制度利用なしの合意文書（原本）

・医療機関の領収明細書（原本）

　※助産制度を利用されている方は、助産費納入領収書があれば写しを一緒にご郵送ください。

・母子手帳（親子健康手帳）の写し

3　死産の場合（12週以上）

■必要な書類■

・マイナ保険証、保険証、資格確認書のいずれかの写し

・世帯主の通帳の写し（銀行名、支店名、口座名義人、口座番号等がわかるもの）

・医療機関との直接支払制度利用あり又はなしの合意文書

・医療機関の領収明細書（原本）

・死産証明書（妊娠月数4ヶ月以上）

・死胎火葬許可書（妊娠月数4ヶ月以上）

・母子手帳（親子健康手帳）の写し

第三者の行為による傷病届

■必要な書類■

・第三者行為傷病届（表） （PDF：102.5キロバイト）

・ 第三者行為による傷病届（裏） （PDF：68キロバイト）

• 　⇒　 【記入例】第三者の行為による傷病届 （PDF：178.9キロバイト）

・ 事故発生状況報告書 （PDF：78.5キロバイト）

　⇒　 【記入例】事故発生状況報告書 （PDF：119.3キロバイト）

・ 念書 （PDF：97.8キロバイト）

・ 誓約書 （PDF：76.7キロバイト）

　⇒　 【記入例】念書・誓約書 （PDF：130.1キロバイト）

・マイナ保険証、保険証、資格確認書のいずれかの写し

交通事故の場合、さらに以下の書類も必要となります。

・交通事故証明書

・（物件事故等の場合） 人身事故証明入手不能理由書 （PDF：126.6キロバイト）

• 　⇒　 【記入例】人身事故証明入手不能理由書 （PDF：172.4キロバイト）
• 
  

第三者の行為による傷病届（自損）

■必要な書類■

・ 第三者の行為による傷病届（自損）  （PDF：72.2キロバイト）

• 　⇒　 【記入例】第三者の行為による傷病届（自損）  （PDF：90.5キロバイト）
• ・マイナ保険証、保険証、資格確認書のいずれかの写し

問い合せ先

中央区役所区民課　TEL 096-328-2278

　東区役所区民課　TEL 096-367-9125
　西区役所区民課　TEL 096-329-1198
　南区役所区民課　TEL 096-357-4128
　北区役所区民課　TEL 096-272-6905

※各総合出張所（託麻、河内、城南、天明、幸田、清水、龍田）芳野分室でも受け付けています。