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診療所の申請書様式一覧

最終更新日：2019年8月16日
健康福祉局　保健衛生部　医療政策課TEL：096-364-3186096-364-3186 FAX：096-371-5172 メール iryouseisaku@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

診療所を
・新しく開設するとき
・改築・増築するとき
・許可事項および届出事項に変更が生じたとき
 などに必要な申請や届出の様式は次のとおりです。
なお、各種申請書や届出書の提出に当たっては事前に熊本市保健所医療政策課（電話番号：096-364-3186）にご相談ください。
※平成24年4月1日より地域医療課の名称が医療政策課に変わりました。

 

※PDF形式もWord形式・Excel形式も内容は同じです。

ダウンロード 様式2　診療所開設許可申請書（ ワード ワード：72.5キロバイト）
ダウンロード 様式2　診療所開設許可申請書（ PDF PDF：136.2キロバイト）
ダウンロード 様式5　診療所開設許可事項変更許可申請書（ ワード ワード：51キロバイト）
ダウンロード 様式5　診療所開設許可事項変更許可申請書（ PDF PDF：129.5キロバイト）
ダウンロード 様式8　診療所開設許可事項変更届（ ワード ワード：69キロバイト）
ダウンロード 様式8　診療所開設許可事項変更届（ PDF PDF：100.8キロバイト）
ダウンロード 様式10　診療所病床設置許可申請書（ ワード ワード：48キロバイト）
ダウンロード 様式10　診療所病床設置許可申請書（ PDF PDF：121.5キロバイト）
ダウンロード 様式11　診療所病床設置許可事項変更許可申請書（ ワード ワード：78キロバイト）
ダウンロード 様式11　診療所病床設置許可事項変更許可申請書（ PDF PDF：138.2キロバイト）
 
ダウンロード 様式12　診療所病床数等変更届（ ワード ワード：43.5キロバイト）
ダウンロード 様式12　診療所病床数等変更届（ PDF PDF：102.9キロバイト）
ダウンロード 様式14　診療所開設届（ ワード ワード：78.5キロバイト）
ダウンロード 様式14　診療所開設届（ PDF PDF：145.9キロバイト）
ダウンロード 様式17　診療所開設届出事項変更届（ ワード ワード：75キロバイト）
ダウンロード 様式17　診療所開設届出事項変更届（ PDF PDF：128.1キロバイト）
ダウンロード 様式19　病院（診療所・助産所）廃止（休止）届（ ワード ワード：35.5キロバイト）
ダウンロード 様式19　病院（診療所・助産所）廃止（休止）届（ PDF PDF：87.7キロバイト）
ダウンロード 様式20　病院（診療所・助産所）再開届（ ワード ワード：38.5キロバイト）
ダウンロード 様式20　病院（診療所・助産所）再開届（ PDF PDF：87.3キロバイト）
 
ダウンロード 様式21　病院（診療所・助産所）開設者死亡（失そう）届（ ワード ワード：36キロバイト）
ダウンロード 様式21　病院（診療所・助産所）開設者死亡（失そう）届（ PDF PDF：95キロバイト）
ダウンロード 様式22　管理免除許可申請書（ ワード ワード：37.5キロバイト）
ダウンロード 様式22　管理免除許可申請書（ PDF PDF：89.5キロバイト）
ダウンロード 様式23　兼任管理許可申請書（ ワード ワード：52キロバイト）
ダウンロード 様式23　兼任管理許可申請書（ PDF PDF：110.1キロバイト）
ダウンロード 様式40　専属薬剤師設置免除許可申請書（ ワード ワード：73.5キロバイト）
ダウンロード 様式40　専属薬剤師設置免除許可申請書（ PDF PDF：130.4キロバイト）
ダウンロード 様式42　診療所使用許可申請書（ ワード ワード：46キロバイト）
ダウンロード 様式42　診療所使用許可申請書（ PDF PDF：127.3キロバイト）
 
ダウンロード 別紙1　従業員名簿（ ワード ワード：48キロバイト）
ダウンロード 別紙1　従業員名簿（ PDF PDF：113キロバイト）
ダウンロード 別紙2　自主検査（届出書）（ ワード ワード：29キロバイト）
ダウンロード 別紙2　自主検査（届出書）（ PDF PDF：45.8キロバイト）
ダウンロード 別紙3　自主検査（チェック表＿一般項目）（ ワード ワード：79キロバイト）
ダウンロード 別紙3　自主検査（チェック表＿一般項目）（ PDF PDF：229.4キロバイト）
ダウンロード 別紙4　自主検査（チェック表＿X線項目）（ エクセル エクセル：34キロバイト）
ダウンロード 別紙4　自主検査（チェック表＿X線項目）（ PDF PDF：116.9キロバイト）
ダウンロード 別紙5　建築確認申請事前指導願（ ワード ワード：35.5キロバイト）
ダウンロード 別紙5　建築確認申請事前指導願（ PDF PDF：85.8キロバイト）
このページに関する
お問い合わせは
健康福祉局　保健衛生部　医療政策課
電話：096-364-3186096-364-3186
ファックス：096-371-5172
メール iryouseisaku@city.kumamoto.lg.jp　
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