診療所・オンライン診療受診施設の申請書様式一覧 最終更新日：2026年8月20日 （ID:988） 印刷 診療所又はオンライン診療受診施設を・新しく開設するとき・改築・増築するとき・許可事項および届出事項に変更が生じたとき などに必要な申請や届出の様式は次のとおりです。なお、各種申請書や届出書の提出に当たっては事前に熊本市保健所医療対策課（電話番号：096-364-3186）にご相談ください。【お知らせ】令和8年4月1日より、診療所開設許可及び使用許可手数料が変更になりました。・診療所開設許可申請 1件につき 18,000円 から 19,000円へ・診療所使用許可申請（現地調査を要するもの） 1件につき 22,000円 から 23,000円へ・診療所使用許可申請（現地調査を要しないもの）1件につき 11,000円 から 11,500円へ電子申請サービス診療所の届出の一部は、電子申請サービス（LoGoフォーム）（外部リンク）からも届出が可能です。・診療所開設許可事項変更届（外部リンク）・病院（診療所・助産所）廃止（休止）届（外部リンク）・病院（診療所・助産所）開設者死亡（失踪）届（外部リンク）・巡回診療実施計画書（外部リンク）申請手数料は、手数料納付フォーム（外部リンク）から納付可能です。様式 様式2 診療所開設許可申請書（ ワード：27.7キロバイト） 様式5 診療所開設許可事項変更許可申請書（ ワード：23.3キロバイト） 様式8 診療所開設許可事項変更届（ ワード：24.6キロバイト） 様式10 診療所病床設置許可申請書（ ワード：19.7キロバイト） 様式11 診療所病床設置許可事項変更許可申請書（ ワード：30.2キロバイト） 様式12 診療所病床数等変更届（ ワード：18.7キロバイト） 様式14 診療所開設届（ ワード：29キロバイト） 様式16 オンライン診療受診施設設置届（ ワード：26キロバイト） 様式18 診療所開設届出事項変更届（ ワード：27.9キロバイト） 様式20 オンライン診療受診施設設置届出事項変更届（ ワード：25.8キロバイト） 様式21 病院（診療所・助産所・オンライン診療受診施設）廃止（休止）届（ ワード：17.8キロバイト） 様式22 病院（診療所・助産所・オンライン診療受診施設）再開届（ ワード：19.7キロバイト） 様式23 病院（診療所・助産所）開設者死亡（失踪）届（ ワード：17.9キロバイト） 様式24 オンライン診療受診施設設置者（死亡・失踪）届（ ワード：17.9キロバイト） 様式25 管理免除許可申請書（ ワード：18.1キロバイト） 様式26 兼任管理許可申請書（ ワード：20.8キロバイト） 別紙1 従業員名簿（ ワード：18.1キロバイト） 別紙2 自主検査届出書（一般項目）（ ワード：31.1キロバイト） 別紙3 自主検査届出書（X線項目）（ エクセル：15.6キロバイト） 別紙4 医療機関建築確認申請事前指導願（ ワード：20.1キロバイト）