介護保険事業所（※地域密着型サービス以外）の指定申請・変更届等の添付書類

最終更新日：2024年10月29日

健康福祉局　高齢者支援部　介護事業指導課TEL：096-328-2793096-328-2793 FAX：096-327-0855 メール

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各種添付書類

「指定（許可）申請書」、「変更届出書」、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」等を提出する際に必要となる添付書類です。
それぞれに必要な書類を使用してください。なお、変更届は変更のあった日から10日以内に提出してください。（消印有効）

チェックリスト_訪問介護（エクセル：25.7キロバイト）

付表第一号（一）訪問介護（エクセル：35.6キロバイト）
チェックリスト_訪問入浴介護（エクセル：26.1キロバイト）
付表第一号（二）訪問入浴介護（エクセル：27.2キロバイト）
チェックリスト_訪問看護（エクセル：26.8キロバイト）
付表第一号（三）訪問看護（エクセル：34.4キロバイト）
チェックリスト_訪問リハビリテーション（エクセル：26.4キロバイト）
付表第一号（四）訪問リハビリテーション（エクセル：33.9キロバイト）
チェックリスト_居宅療養管理指導（エクセル：25.4キロバイト）
付表第一号（五）居宅療養管理指導（エクセル：29キロバイト）
チェックリスト_通所介護（エクセル：25.9キロバイト）
付表第一号（六）通所介護（エクセル：54.8キロバイト）

チェックリスト_通所リハビリテーション（エクセル：27.3キロバイト）

付表第一号（七）通所リハビリテーション（エクセル：33.1キロバイト）

チェックリスト_短期入所生活介護（単独型）（エクセル：26キロバイト）

付表第一号（八）短期入所生活介護（単独型）（エクセル：42.7キロバイト）
チェックリスト_短期入所生活介護（特養併設型）（エクセル：26キロバイト）
付表第一号（九）短期入所生活介護（特養併設型）（エクセル：42.5キロバイト）
チェックリスト_短期入所生活介護（特養以外の併設型）（エクセル：26キロバイト）
付表第一号（十）短期入所生活介護（特養以外の併設型）（エクセル：45キロバイト）
チェックリスト_短期入所療養介護（エクセル：26.5キロバイト）
付表第一号（十一）短期入所療養介護（エクセル：41.3キロバイト）
チェックリスト_特定施設入居者生活介護（エクセル：28.5キロバイト）
付表第一号（十二）特定施設入居者生活介護（エクセル：33.1キロバイト）
チェックリスト_福祉用具貸与（エクセル：26.2キロバイト）
付表第一号（十三）福祉用具貸与（エクセル：22.8キロバイト）
チェックリスト_特定福祉用具販売（エクセル：25.8キロバイト）
付表第一号（十四）特定福祉用具販売（エクセル：22.5キロバイト）
チェックリスト_介護老人福祉施設（エクセル：29キロバイト）
付表第一号（十五）介護老人福祉施設（エクセル：39.7キロバイト）
チェックリスト_介護老人保健施設（エクセル：37.2キロバイト）
付表第一号（十六）介護老人保健施設（エクセル：44.7キロバイト）
チェックリスト_介護医療院（エクセル：28.8キロバイト）
付表第一号（十七）介護医療院（エクセル：40.8キロバイト）
チェックリスト_居宅介護支援事業所（エクセル：38.2キロバイト）
付表第二号（十一）居宅介護支援事業所（エクセル：25.3キロバイト）
チェックリスト_指定介護予防支援事業所（エクセル：36.5キロバイト）
付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所（エクセル：25.2キロバイト）
標準様式1-01_勤務表_訪問介護（エクセル：106.2キロバイト）

標準様式1-02_勤務表_訪問入浴介護（エクセル：84.1キロバイト）

標準様式1-03_勤務表_訪問看護（エクセル：102.5キロバイト）

標準様式1-04_勤務表_通所介護（エクセル：305キロバイト）

標準様式1-05_勤務表_通所リハビリテーション（エクセル：301.7キロバイト）

標準様式1-06_勤務表_特定施設入居者生活介護（エクセル：196.8キロバイト）

標準様式1-07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売（エクセル：102.5キロバイト）

標準様式1-08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護（エクセル：319.7キロバイト）

標準様式1-09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護（エクセル：319.2キロバイト）

標準様式1-10_勤務表_介護医療院（エクセル：325.6キロバイト）

標準様式1-11_勤務表_居宅介護支援（エクセル：102.3キロバイト）

標準様式1-12 勤務表_汎用（エクセル：135.2キロバイト）

標準様式2_受託居宅サービス事業所等（エクセル：13.7キロバイト）

標準様式3_平面図（エクセル：12.2キロバイト）

標準様式4_設備・備品等一覧表（エクセル：14.1キロバイト）

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11.4キロバイト）

標準様式6_誓約書（エクセル：33.8キロバイト）
標準様式6_誓約書（※居宅介護支援・介護予防支援はこちらを使用してください。）（エクセル：29.8キロバイト）

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10.8キロバイト）
役員名簿（エクセル：168.2キロバイト）

※総合事業は付表・誓約書の様式が異なりますのでご注意ください。

※チェックリストについては、指定（許可）申請及び指定（許可）更新申請時のみ添付してください。

※特養併設の短期入所生活介護を特養本体と同時申請する場合において、それぞれの事業所の管理者が異なる場合には、付表第一号（九）短期入所生活介護（特養併設型）新しいウィンドウで（エクセル：42.5キロバイト）の提出をしてください。

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お問い合わせは

健康福祉局　高齢者支援部　介護事業指導課
電話：096-328-2793096-328-2793
ファックス：096-327-0855
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