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高額療養費

最終更新日:2024年3月15日
健康福祉局 健康福祉部 国保年金課TEL:096-328-2290096-328-2290 FAX:096-324-0004 メール kokuhonenkin@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

  

制度の概要

 1ヶ月の医療費の自己負担額(一部負担金)が高額になったとき、支給申請し認められた場合に、後から自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

  お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院、外来、歯科で受診した場合、また同じ世帯の国民健康保険の被保険者が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合など、自己負担額を合算し、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、同じ人が同じ月に、一医療機関(入院/外来、医科/歯科は別)につき21,000円以上のものに限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

 ・限度額適用認定証を利用した場合でも、高額療養費に該当する場合があります。(マイナ保険証を利用
  した場合も含む) 

 ・保険料の支払いが滞っている場合、支給を受けられない場合があります。


自己負担限度額

PDF 自己負担限度額(70歳未満) 新しいウィンドウで(PDF:63.4キロバイト)


※自費診療、入院時の食事代、差額ベッド代等、保険適用外の負担額は自己負担限度額、及び高額療養費の対象にはなりません。

計算方法

1)診療月の年齢が70歳以上の世帯

 外来の自己負担額を同じ月・個人ごとに合算し、合算した金額が個人単位の自己負担限度額を超えた場合、超えた額が外来償還分として支給されます。さらに、70歳以上の被保険者のなお残る自己負担額(入院を含む)をすべて合算し、合算した金額が世帯単位の自己負担限度額を超えた場合、超えた額が世帯償還分として支給されます。

 

【例】自己負担限度額区分「一般」の世帯
    自己負担限度額 個人単位:18,000円、世帯単位:57,600円

  〇世帯主(72歳)
    A病院(入院)               57,600円・・・(ア)
    B病院(外来)               15,000円・・・(イ)
    C薬局(処方元はB病院)   5,000円・・・(ウ)
  〇世帯員(70歳)
    D病院(外来)      18,000円・・・(エ)
    E薬局(処方元はD病院)  10,000円・・・(オ)

 <支給計算>
  (イ)+(ウ)-18,000円=2,000円・・・支給
  (エ)+(オ)-18,000円=10,000円・・・支給
  (ア)+18,000円+18,000円-57,600円=36,000円・・・支給

 <支給額>
       2,000円+10,000円+36,000円=48,000円
  

  

2)診療月の年齢が70歳未満の世帯
 同じ人が同じ月に一医療機関(入院と外来、医科と歯科は別)につき21,000円以上支払った自己負担額を合算の対象とします。院外処方の調剤負担は処方元の医療機関と合算して21,000円以上あれば合算対象となります…(a)

前記(a)を合算した金額が自己負担限度額を超える場合、超えた金額が高額療養費として支給されます。


 【例】自己負担限度額区分「エ」の世帯
    自己負担限度額:57,600円

  〇世帯主(38歳)
    A病院(入院)               57,600円・・・(ア)
    B病院(外来)               15,000円・・・(イ)
    C薬局(処方元はB病院)   5,000円・・・(ウ)
  〇世帯員(40歳)
    D病院(外来)      18,000円・・・(エ)
    E薬局(処方元はD病院)  10,000円・・・(オ)

 <支給計算>
  (ア)+(エ)+(オ)-57,600円=28,000円・・・支給
   ※(イ)と(ウ)は合わせて21,000円を超えないので合算対象外。

 <支給額>
   28,000円
    

 

3)診療月の年齢が70歳以上の方と70歳以下の方が同じ世帯

 「 1)診療月の年齢が70歳以上の世帯」の高額療養費を計算します…(b)。

前記(b)の計算後のなお残る自己負担額と、「2)診療月の年齢が70歳未満の世帯 」の(a)を合算した金額が、70歳未満の自己負担限度額を超える場合、超えた額  と(b)の合計金額が高額療養費として支給されます。

 

 【例】自己負担限度額区分「低2」と「オ」の混合世帯
    自己負担限度額「低2」:個人単位:8,000円、世帯単位:24,600円
    自己負担限度額「オ」:35,400円

  〇世帯主(74歳)
    A病院(入院)              24,600円・・・(ア)
    B病院(外来)                 6,000円・・・(イ)
    C薬局(処方元はB病院)   4,000円・・・(ウ)
  〇世帯員(45歳)
    D病院(外来)      18,000円・・・(エ)
    E薬局(処方元はD病院)  10,000円・・・(オ)
           F病院(入院)                20,000円・・・(カ)

 <支給計算>
      (イ)+(ウ)-8,000円=2,000円・・・支給
    (ア)+8,000円-24,600円=8,000円・・・支給
       24,600円+(エ)+(オ)-35,400円=17,200円・・・支給
    ※(カ)は21,000円を超えないので合算対象外。

 <支給額>
    2,000円+8,000円+17,200円=27,200円
   

 

申請の方法等

持参するもの

・国民健康保険証

・医療機関等の領収証(原本)

・世帯主の預貯金通帳等

・マイナンバーカード(お持ちの方のみ)

受付期間 :診療月の翌月から受付になります。
 ※診療月の翌月1日から2年を経過すると時効となり申請できなくなりますのでご注意ください。

支払日 :申請された翌々月の末日にお振込み予定です。
 ※高額療養費は医療機関等から送付される「診療報酬明細書(レセプト)」に基づき支給を行うため、市 

  役所に送付が遅れた場合や、レセプトに誤りがあった場合は、支払いが遅くなる場合があります。ご了

  承ください。


自己負担限度額

自己負担限度額についての詳細はこちら

 

多数回該当

 療養を受けた月以前の1年間(12ヵ月)に世帯単位の高額療養費の該当が4回以上ある場合、4回目からは「多数該当」となり、自己負担限度額が軽減されます。
 ※70歳以上の適用区分「低2」「低1」の方は、多数回該当による自己負担限度額の軽減はありません。



    限度額適用認定証について

 国民健康保険に加入している方が入院又は外来で医療機関等を受診したとき、医療機関に保険証と限度額適用認定証 を提示すると、窓口での支払が自己負担限度額までとなります(保険外診療分・食事代は除く)。

 ただし、保険料の支払いが滞っている場合、限度額適用認定証の交付ができない場合があります。


70歳以上の方現役並I、現役並II及び非課税世帯に該当しない場合は申請不要です。

世帯の中に税の申告をされていない方がいる場合は、税の申告が必要な場合があります。

・限度額適用認定証の発効期日は申請月の1日からです。

・限度額適用認定証を利用せずに自己負担額が高額となった場合は、自己負担分を全額支払った後に高額  

 療養費の申請をしてください。

・複数の医療機関等を受診している場合は、医療機関ごとに限度額適用認定証を提示し限度額まで支払う  

 必要があります。

・限度額適用認定証を利用した場合でも、同じ月にお一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関

 で入院、外来、歯科で受診した場合、また同じ世帯の国民健康保険の被保険者が受診した場合は、高額療

 養費に該当することがあります。

・毎年8月に適用区分の見直しがあるため、限度額適用認定証の有効期限は7月末までとなっております。

   更新のためには、再度申請をしていただく必要があります。

・申請日以前12ヶ月に入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、食事療養費の減額をさらに受け

 る場合は申請が必要です。⇒入院時の食事代について新しいウインドウで

 

マイナ保険証を利用する場合

 マイナ保険証が利用可能な医療機関等では、本人が同意した場合は保険証(70歳以上の方は被保険者証兼高齢受給者証)またはマイナンバーカードを医療機関等の窓口で提示することで、「国民健康保険限度額適用認定証」がなくても、受診時にお支払いいただく金額が1か月の自己負担限度額までとなります。(マイナンバーカードを保険証として利用するには事前の手続きが必要です。)

 詳細は厚生労働省のホームページでご確認ください。厚生労働省ホームページ新しいウインドウで(外部リンク)


・国民健康保険料の滞納がある方は、医療機関等の窓口で限度額適用認定証を提示する必要があります。

・申請日以前12ヶ月に入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、食事療養費の減額をさらに受

 る場合は申請が必要です。

複数の医療機関等を受診している場合は、医療機関ごとにマイナ保険証を提示し限度額まで支払う必要が

 あります。

・マイナ保険証を利用した場合でも、同じ月にお一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入

 院、外来、歯科で受診した場合、また同じ世帯の国民健康保険の被保険者が受診した場合は、高額療養費   

 に該当する場合があります。

  

自己負担限度額

自己負担限度額表(70歳未満)

適用区分 所得金額 ※1  3回目まで 4回目以降  交付されるもの 

(ア)

 901万円超

252,600円

総医療費が842,000円を超えた

ときは、超えた分の1%を加算 

140,100円 限度額適用認定証 

(イ)

 600万円超~

901万円以下

167,400円

総医療費が558,000円を超えた

ときは、超えた分の1%を加算 

93,000円 限度額適用認定証  

 (ウ)

210万円超~

600万円以下 

80,100円

総医療費が267,000円を超えた

ときは、超えた分の1%を加算 

 44,400円 限度額適用認定証  

(エ)

 210万円以下 57,600円  44,400円 限度額適用認定証  

(オ)

 住民税非課税 35,400円  24,600円

限度額適用・標準負

担額減額認定証 ※2

※1 「所得金額」は、同一世帯の全ての被保険者について、所得から基礎控除(43万円)を差し引いた額の合計です。(合計所得金額が2,400万円を超えると、その金額に応じて控除額が逓減します。)

※2 住民税非課税世帯は入院時の食事代も減額されます。

 例)課税・適用区分(ウ)の世帯の自己負担限度額

  入院時の総医療費が100万円(自己負担額30万円)かかった月の場合

  限度額認定証を提示すると、窓口での負担が自己負担限度額の87,430円の支払いで済むようになり
  ます。
 《計算式》
 (1,000,000円-267,000円)×0.01+80,100円=87,430円
  •  

  •  自己負担限度額表(70歳以上)
    • ※70歳以上の方には、3割負担の一部の世帯と市・県民税非課税世帯に発行しております。
        それ以外の世帯の方は手続きの必要がありません。


        限度額適用認定証の交付を受けるには申請が必要です

        【必要なもの】 

        ・国民健康保険被保険者証

        ・マイナンバーカード(お持ちの方のみ)              

        PDF 限度額認定証交付申請書 新しいウィンドウで(PDF:489.5キロバイト)申請窓口にあります)


        ※別世帯の方が申請・受領される場合は、対象者の国民健康保険証または委任状と代理人の方の官公署発行の顔写真付きの本人確認書類が必要です。 


         

        【申請窓口・問い合せ先】
          中央区役所区民課  TEL 096-328-2278 
          東  区役所区民課 TEL 096-367-9125 
          西  区役所区民課 TEL 096-329-1198 
          南  区役所区民課 TEL 096-357-4128 
          北  区役所区民課 TEL 096-272-6905 
         ※ 各総合出張所でも受け付けています。

         

        特定疾病(長期高額疾病)について

         人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病等の特定疾病の方は、申請により交付された「特定疾病療養受療証」を提示すれば特定疾病に関する医療について、1ヶ月の一部負担金の額が、医療機関ごと、また入院、外来ごとに1万円になります。
         ただし、上位所得者の人工透析による認定者の方についてのみ、2万円になります。

         

        申請に必要なもの

        ◆国民健康保険被保険者証

        ◆国民健康保険特定疾病認定申請書(医療機関にて「医師の意見欄」を記入してもらってください。)または、以前加入されていた健康保険でお持ちになっていた「特定疾病療養受療証」の写しなど

        ◆マイナンバーカード(お持ちの方のみ)



        高額療養費受領委任払制度について

          高額療養費受領委任払制度とは、医療機関等に支払う医療費が高額となり支払うことが困難な世帯を対象に、高額療養費として支給される金額を熊本市国保から直接医療機関等へ支払うことにより、申請者が医療機関等の窓口でお支払いいただく医療費を限度額以内にとどめることができる制度です。(保険診療の対象とならない請求分については、高額療養費の対象とならないため、受領委任払い制度の対象にもなりません。)

          この制度を利用できる方は、原則として国民健康保険料を滞納していない世帯の方です。
          制度をご利用するにあたっては、事前に申請をしていただく必要があります。詳しくは申請窓口にお問い合わせください。


        医療機関等の同意

         高額療養費受領委任払制度を利用するには、病院、診療所、保険薬局等の同意が必要です。医療機関等と相談のうえ、ご利用ください。


        申請窓口・問い合せ先

         中央区役所区民課 TEL 096-328-2278
         東  区役所区民課 TEL 096-367-9125
         西  区役所区民課 TEL 096-329-1198
         南  区役所区民課 TEL 096-357-4128
         北  区役所区民課 TEL 096-272-6905

        ※ 各総合出張所(託麻、河内、城南、天明、幸田、清水、龍田)芳野分室でも受け付けています。

        このページに関する
        お問い合わせは
        健康福祉局 健康福祉部 国保年金課
        電話:096-328-2290096-328-2290
        ファックス:096-324-0004
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