第三者行為求償とは

　介護保険サービスの利用は、原則、（1割～3割）を利用者が負担し、残りの介護保険給付分（9割～7割）は保険者（熊本市）で負担しています。ただし、交通事故等、第三者による行為が原因で要介護状態になった場合や、要介護度が重度化して介護保険サービスが必要となった場合は、被保険者（被害者）が介護保険サービスを利用した費用は加害者である第三者が負担することとなります。

　その際、利用者負担分（1割～3割）は被保険者（被害者）ご自身が直接加害者に請求していただくこととなりますが、介護保険給付分（9割～7割）は、被保険者が第三者（加害者）に対して有する損害賠償請求権を保険者である熊本市が代位取得し、加害者に請求することになります。

　このように、第三者行為が原因で市が受けた損害を補てんするための求償行為を「第三者行為求償」といいます。

第三者行為（交通事故等）の届出について

　第三者行為による被害にかかる求償事務の取り組みを強化するため、介護保険法施行規則が改正され、平成28年4月1日から65歳以上の方（第1号被保険者）が第三者行為により介護保険の給付を受ける場合は、保険者（熊本市）への届出が義務化されました。

　65歳以上の方（第1号被保険者）については、交通事故等で介護保険のサービスを利用する場合は、保険者（熊本市）への届出が必要となりますので、介護保険課まで届出を行ってください。

（根拠法令：介護保険法施行規則第33条の2）

参考：国からの通知

 介護保険最新情報Vol.540「第三者行為の届出義務化等に係る留意事項について」（PDF：1.92メガバイト） 

手続きについて

　被保険者の方は、第三者求償に該当する可能性が生じた場合、まず介護保険課までご相談ください。第三者行為に該当する場合は、以下の書類の提出が必要となります。

　なお、熊本市では交通事故等に関する当該事務を熊本県国民健康保険団体連合会へ委託しています。

　※医療保険への届出とは別に介護保険への届出が必要となります。

　※医療保険への届出と重複する書類については写しで対応できる場合がありますので、事前にご相談ください。

提出いただく書類について

傷病届（介護保険用）

第三者行為により介護保険サービスが必要となったことを届け出るための書類です。発病の原因または負傷時の状況欄は、できる限り詳細に記入してください。

　※相手方（加害者）の自賠責及び任意保険加入状況等について不明な場合は、相手方の保険会社に作成（記入）を依頼してください。

事故発生状況報告書

事故の発生場所や、発生時の状況などを記載する書類です。内容はできる限り詳しく記入してください。

念書

被害者が相手方（加害者）に対して有する損害賠償請求権のうち、保険者（熊本市）が一時負担した保険給付費について市が権利を取得すること及び市が求償を行う上で必要な情報提供について同意していただく書類です。

　※被保険者（被害者）が作成してください。

誓約書

相手方（加害者または加害者側の保険会社）に、被害者が受けた介護保険給付に係る費用を支払うことを約束していただく書類です。

　※相手方（加害者または加害者側の保険会社）よりご記入いただき、提出してください。

交通事故証明書

交通事故の事実を証明する書類で、自動車安全運転センターが発行します。すでに保険会社等がお持ちの場合は、写しでも可です。

　※交通事故証明書が取得できないなどの場合は、下記「人身事故証明書入手不能理由書」を添付してください。

　これらの書類が提出されたのち、熊本市が第三者求償の要件等を確認し、第三者(加害者・損害保険会社等)と熊本市から委託された熊本県国民健康保険団体連合会が損害賠償の交渉を行います。

　なお、事故と介護給付との因果関係等が確認できない場合や、求償予定の案件について示談を締結した場合は、求償できないことがあります。

提出先

　熊本市介護保険課　（本庁舎10階）

その他留意事項

 ・40歳以上65歳未満の第2号被保険者については、交通事故等（第三者行為）によって要介護状態となった場合には、介護保険サービスを利用することはできません。（第2号被保険者については、加齢を起因とする病気（特定疾病）により介護が必要になった場合に限り、要介護の認定をしているためです。）