高度管理医療機器等販売業・貸与業の申請書様式一覧 最終更新日：2026年1月21日 （ID:8397） 印刷 高度管理医療機器等販売業・貸与業の申請書や届書は、所定の様式（厚生労働省様式）を使用してください。また、下記に掲載している申請書等は本市用に一部編集したものであり、こちらの様式を使用されても構いません。なお、各種申請書や届書の提出に当たり、書式がダウンロードできない場合やご不明な点がございましたら、問い合わせ先までご連絡ください。お知らせ1. 令和3年8月1日から、主な薬事関係各種申請書・届出書様式が変更になりました。2. 令和2年12月25日から、薬事関係各種申請書・届出書様式や、これまで押印を求めていた添付書類（使用関係証書、組織図等）全てについて、押印が不要となりました。3. 資格証（免許証・営業所管理者基礎講習修了証など）の確認について、これまでの窓口での原本確認を原則としますが、開設者が原本照合した旨の記載がある資格証の写しの提出も可能としました。 手引き 営業所管理者の要件（PDF：221キロバイト） 高度管理医療機器・特定保守管理医療機器を販売・貸与される皆様へ（PDF：253.9キロバイト） 高度管理医療機器等販売業・貸与業新規申請の手引き（PDF：190.3キロバイト） 高度管理医療機器等販売業・貸与業更新申請の手引き（PDF：139.7キロバイト） 高度管理医療機器等販売業・貸与業変更届の手引き（PDF：179.7キロバイト） 高度管理医療機器等販売業・貸与業書換え交付申請の手引き（PDF：129.2キロバイト） 高度管理医療機器等販売業・貸与業再交付申請の手引き（PDF：127.5キロバイト） 高度管理医療機器等販売業・貸与業休止・廃止・再開届の手引き（PDF：129.4キロバイト） 電子申請サービス以下の申請及び届出は、電子申請サービス（LoGoフォーム）（外部リンク）から電子申請が可能です。申請手数料は、手数料納付フォーム（外部リンク）から納付が可能です。■高度管理医療機器等販売業貸与業許可申請書（外部リンク）■高度管理医療機器等販売業貸与業許可更新申請書（外部リンク）■許可証書換え交付申請書（外部リンク）■許可証再交付申請書（外部リンク）■変更届書（外部リンク）■休止廃止再開届書（外部リンク）様式・添付書類等 様式第87 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（ ワード：40.2キロバイト）〔 記入例： 様式第87 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（ PDF：239.2キロバイト） 〕 様式第90 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書（ ワード：38キロバイト） 様式第3 許可証書換え交付申請書（ ワード：29.2キロバイト） 様式第4 許可証再交付申請書（ ワード：28.9キロバイト） 様式第6 変更届書（ ワード：30.7キロバイト） 様式第8 休止廃止再開届書（ ワード：29.2キロバイト） 04 診断書（ ワード：25.6キロバイト）〔 記入例： 04 診断書（ PDF：119.8キロバイト） 〕 06 使用関係証書（ ワード：19.9キロバイト） 11 遅延理由書（ ワード：22.5キロバイト）〔 記入例： 11 遅延理由書（ PDF：70キロバイト） 〕 12 紛失理由書（ ワード：21.3キロバイト）