診断書
所属
職名
住所
氏名
生年月日 年 月 日 満 歳
病名
既往症
現病歴
現症
レントゲン検査所見
一般所見
血沈
喀痰培養
1時間値
mm
2時間値
mm
月 日
喀痰塗抹検査( ／ )
( )
月 日
喀痰培養検査( ／ )
( )
月 日
胃液培養検査( ／ )
予後
療養上の意見
結核休暇、休職の判定及び見込期間
上記のとおり診断します。
年 月 日
所在地
医療機関名
医師氏名 印
年 ( 年)
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職名 |
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氏名 |
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日 月 |
1 |
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16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
出勤 |
出張 |
有休 |
無休 |
欠勤 |
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年休 |
その他 |
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1 |
元旦 |
休日 |
休日 |
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成人の日 |
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2 |
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建国記念の日 |
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3 |
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春分の日 |
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4 |
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みどりの日 |
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5 |
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憲法記念日 |
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こどもの日 |
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6 |
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7 |
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海の日 |
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8 |
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9 |
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敬老の日 |
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秋分の日 |
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10 |
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体育の日 |
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11 |
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文化の日 |
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勤労感謝の日 |
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12 |
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天皇誕生日 |
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休日 |
休日 |
休日 |
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異動事項
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年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
年計 |
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年休 |
繰越分 |
当該年 |
計 |
翌年繰越 |
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城南町役場
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
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請求年月日 年 月 日 城南町長 様 |
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次のとおり |
□養育 □介護 |
のため |
□深夜勤務 □時間外勤務 |
の制限を請求します。 |
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請求者 所属 職名 氏名 印 |
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1
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請求に係る子又は要介護者 |
氏名 |
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続柄 |
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生年月日 |
年 月 日生(□出産予定日) |
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養子縁組の効力が生じた日 |
年 月 日 |
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2
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同居の親族(16歳以上)の有無及び状況
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□有
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□深夜において就業している(深夜勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入) □就業している(時間外勤務の制限を請求する場合で、該当するときのみ記入) □負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育又は介護が困難である □産前6週間又は産後8週間以内である □上記いずれにも該当しない(養育又は介護ができる)
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□無
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3
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要介護者の状態及び具体的な介護の内容 |
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4
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請求に係る期間 |
深夜勤務の制限 |
年 月 日から 年 月 日まで |
□毎日 □その他( ) |
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時間外勤務の制限 |
年 月 日から □1年 □1年に満たない期間( 月) |
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(注)①子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。 ②｢生年月日｣欄は、請求に係る者が子である場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、｢生年月日｣欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。 ③請求に係る子が養子の場合は、「養子縁組の効力の生じた日」欄にその日を記入すること。 ④｢同居の親族(16歳以上)の有無及び状況｣欄は、同居の親族が複数いる場合には、同居の親族の状況についてそれぞれレ印を記入すること。なお、複数の同居の親族が同一の項目に該当する場合には、適宜余白を利用してその旨を記入すること。 ⑤｢就業している｣とは、就業日数が1月に3日を超えることをいう。 |
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育児又は介護の状況変更届
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年 月 日届出 城南町長 様 所属 職名 氏名 印 |
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次のとおり |
□深夜勤務 □時間外勤務 |
の制限に係る子の養育又は要介護者の介護の状況につい |
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て変更が生じたので届け出ます。 1 届出の事由 (1) 養育の状況の変更 □子が死亡した □職員の子でなくなった (□離縁 □養子縁組の取消) □同居しなくなった □養育できる同居の親族がいることとなった (2) 介護の状況の変更 □要介護者が死亡した □要介護者と職員との親族関係が消滅した (消滅の理由： ) □同居しなくなった □介護のできる同居の親族がいることとなった 2 届出の事実が発生した日 年 月 日 |
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年次有給休暇時季請求書 職員の勤務時間、休暇等に関する条例第12条の規定による年次有給休暇を次のとおり使用したいので請求します。 |
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年 月 日(午 |
前 後 |
時 分)から |
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日 (時)間 |
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年 月 日(午 |
前 後 |
時 分)まで |
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年 月 日
所属名 職名 氏名 印
城南町長 様 |
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(備考) 期間の( )内は、休暇を半日又は時間単位で請求する場合のみ記入すること。
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休暇承認請求書 職員の勤務時間、休暇等に関する条例第 条の規定による休暇を次のとおり請求します。 1 事由 2 期間 |
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年 月 日(午 |
前 後 |
時 分)から |
|
日 (時)間 |
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年 月 日(午 |
前 後 |
時 分)まで |
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年 月 日
所属名 職名 氏名 印
城南町長 様 |
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(備考) 1 題名には請求する休暇の種類に応じて、病気、特別等の文字を冠すること。
2 病気休暇を請求する場合は、事由の欄に公務傷病等、私傷病、結核の別を明記すること。
3 特別休暇を請求する場合は、事由の欄に休暇を必要とする事由を詳細に付記すること。
4 職員の親族が死亡した場合の特別休暇を請求する場合は、事由の欄に死亡者の続柄及び死亡年月日を付記すること。
(結核性疾患による結核休暇又は休職用)
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診断書 所属 職名 住所 氏名 生年月日 年 月 日 満 歳 |
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病名 |
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既往症 |
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現病歴 |
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現症 |
レントゲン検査所見 |
一般所見 |
血沈 |
喀痰培養 |
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1時間値 mm 2時間値 mm |
月 日 喀痰塗抹検査( ／ ) ( ) 月 日 喀痰培養検査( ／ ) ( ) 月 日 胃液培養検査( ／ ) |
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予後 |
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療養上の意見 |
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結核休暇、休職の判定及び見込期間 |
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上記のとおり診断します。 年 月 日 所在地 医療機関名 医師氏名 印 |
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(備考) 結核休暇、休職の判定及び見込期間の欄には、結核休暇又は休職の可否の判定及びその療養の見込期間を記入願います。
(結核性疾患による出勤又は復職用)
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診断書 所属 職名 住所 氏名 生年月日 年 月 日 満 歳 |
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初診 年 月 日 |
結核休暇期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
休職期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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主病名 |
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合併症 |
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レントゲン像及び説明 |
一般所見 |
血沈経過 |
菌検査経過 |
塗抹検査 |
培養検査 |
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休職・結核休暇時 |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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現在 |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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年 月 日 mm |
年 月 日( )( ) |
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休職・結核休暇中の療養経過 |
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事項 期間 |
入院(病院、療養所名) |
自宅療養(病院、療養所名) |
治療処置 |
特記症状 その他 |
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年 月 日 から 年 月 日 まで |
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年 月 日 から 年 月 日 まで |
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年 月 日 から 年 月 日 まで |
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外科的手術の有無、実施年月日及び内容 |
有 ・ 無 |
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判定及び意見 |
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上記のとおり診断します。 年 月 日 所在地 医療機関名 医師氏名 印 |
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(備考) 判定及び意見の欄には、復職及び出勤許可の可否の判定並びに復職及び出勤許可後についての意見を記入願います。
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ボランティア活動計画書 所属名 職名 氏名 印 1 活動期間 年 月 日～ 年 月 日 2 活動の種類 □被災者への支援活動 □社会福祉施設等における活動 □その他 3 活動場所 施設名等： 所在地： 連絡先： 4 具体的な活動内容
5 仲介団体等の有無及び団体名 □有 団体名： 連絡先： □無 6 備考
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(注) 1 該当する□にレ印を記入すること。
2 「3 活動場所」及び「4 具体的な活動内容」については、当該活動が仲介団体等(社会福祉協議会等主として活動の仲介を行っている団体のほか、自らも活動主体となって活動を行う団体も含まれる。)を通じたものであり、当該仲介団体等による証明が得られる場合には、適宜記入を省略することができる。
3 「3 活動場所」は、活動場所が支援する相手の居宅である場合には、その者の氏名及び住所等を記入すること。
4 「6 備考」は支援する相手の居宅における活動を仲介団体等を通じないで行う場合に、その者の状態について記入すること。
|
育児時間休暇承認請求書
職員の勤務時間、休暇等に関する条例第14条の規定による休暇を次のとおり請求します。
1 生児の生年月日 年 月 日
2 休暇の時間 1回目 時 分から30分 毎日 2回目 時 分から30分
3 休暇請求期間 年 月 日から 年 月 日まで
年 月 日
所属名 職名 氏名 印
城南町長 様
|
|
産後休暇届出書
職員の勤務時間、休暇等に関する条例第14条の規定による休暇を次のとおり届け出ます。
1 出産年月日 年 月 日
2 休暇の期間 年 月 日から 年 月 日まで
年 月 日
所属名 職名 氏名 印
城南町長 様
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介護休暇承認請求書
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年 月 日 城南町長 様 所属名 職名 氏名 印 職員の勤務時間、休暇等に関する条例第15条の規定による休暇を次のとおり請求します。 |
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1 要介護者に関する事項 |
氏名 |
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続柄 |
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同・別居 |
□同居 □別居 |
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介護が必要となった時期 |
年 月 日 |
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2 要介護者の状態及び具体的な介護の内容 |
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3 請求の内容
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□請求 |
期間 |
年 月 日から 年 月 日まで □毎日 □その他( ) |
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取得の単位 |
□1日 □時間 |
時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 |
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日・時間合計数 |
日 時間 |
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□取消 □変更 |
期間 |
年 月 日から 年 月 日まで □毎日 □その他( ) |
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取得の単位 |
□1日 □時間 |
時 分～ 時 分 時 分～ 時 分 |
||||||||
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日・時間合計数 |
日 時間 |
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4 備考
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※ 1 該当する□にレ印を記入すること。
2 当初請求の場合は、3の請求の欄に請求の内容を記入すること。
取消・変更の場合は、前回請求の内容を3の請求の欄に記入し、取消・変更の内容を3の取消・変更の欄に記入すること。
3 日・時間合計数には、累計を記入すること。
育児休業計画書
|
年 月 日 (任命権者) 様 請求者 所属名 職名 氏名 印 職員の育児休業等に関する条例第3条第3号の規定に基づき、再度の育児休業の承認を請求する予定ですので、育児休業等の計画について下記のとおり提出します。 なお、記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。 |
||||||
|
1 育児休業の承認の請求に係る子 |
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|
子の氏名 |
|
生年月日 |
年 月 日生 |
||
|
2 請求者の育児休業計画 |
||||||
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|
育児休業請求期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
||||
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|
再度の育児休業請求予定期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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3 配偶者の養育計画 |
||||||
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|
配偶者の氏名 |
|
||||
|
|
養育予定期間 |
|
||||
|
|
子を養育するために利用する制度等 |
□育児休業 □育児休業以外の休業・休暇 □その他( ) |
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|
4 備考 |
|
|||||
(注)
1 該当する□にレ印を記入すること。
2 育児休業計画書は、育児休業承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出するものとする。
3 請求者の育児休業請求期間には、育児休業承認請求書に記載した請求期間を記入する。
4 請求者の配偶者の養育期間は、請求者の育児休業における育児休業請求期間の満了日の翌日から再度の育児休業請求予定期間の初日の前日までの期間(3月以上の期間に限る。)が記入されることとなる。
5 子の出生前に提出する場合は、「1 育児休業の承認の請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
6 変更の届出の場合は、変更する箇所のみ記入する。
育児休業承認請求書
|
請求年月日 年 月 日 (任命権者) 様 請求者 所属名 職名 氏名 印 下記のとおり育児休業の承認を請求します。 |
||||
|
1 請求に係る子 |
2 請求者以外の子の親 |
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氏名 |
|
氏名 |
|
|
|
続柄 |
|
子との同・別居 |
□同居 □別居 |
|
|
生年月日 |
年 月 日生 |
就業の有無 |
□有 □無 |
|
|
3 |
請求の内容 |
□育児休業 □育児休業の期間の延長 |
||
|
□再度の育児休業 □再度の育児休業の期間の延長 (再度の育児休業又は再度の育児休業の期間の延長が必要な事情を記入) |
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|
4 |
請求期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
||
|
5 既に育児休業をした期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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|
年 月 日から 年 月 日まで |
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|
6 |
備考 |
|
||
(注) ① 該当する□にレ印を記入すること。
② この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産婦が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等のいずれか)を添付すること(写しでも可)。
③ 子の出生前に請求する場合は、「4 請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「1 請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
④ 備考欄には、(ア)請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合、その氏名、請求者との続柄及び生年月日、(イ)請求に係る子が養子の場合、養子縁組の効力が生じた日、(ウ)請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求にかかる期間等について記入すること。
※任命権者記入欄
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受理年月日 |
年 月 日 |
□承認 □不承認 |
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決裁年月日 |
年 月 日 |
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決裁欄 |
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職名 氏名 印 |
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町長 |
副町長 |
総務課長 |
課長 |
係長 |
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|
|
|
|
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養育状況変更届
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年 月 日届出 (任命権者) 様 所属名 職名 氏名 印 |
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次のとおり |
育児休業 部分休業 |
に係る子の養育の状況について変更が生じましたので届け出ま |
|
す。 1 届出の事由(該当する□にレ印を記入すること) □ 休業に係る子を養育しなくなった □同居しなくなった □負傷・疾病 □その他( ) □ 休業に係る子を自分以外の当該子の親が養育できることとなった □ 休業に係る子が死亡した □ 休業に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む) □ 休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した □ その他( )
2 届出の事由が発生した日 年 月 日 |
||
(表面)
部分休業承認請求書
|
請求年月日 年 月 日 (任命権者) 様 請求者 所属名 職名 氏名 印 下記のとおり部分休業の承認を請求します。 |
|||||
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1 請求に係る子 |
2 請求者以外の子の親 |
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氏名 |
|
氏名 |
|
||
|
続柄 |
|
子との同・別居 |
□同居 □別居 |
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生年月日 |
年 月 日生 |
就業の有無 |
□有 □無 |
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|
3 託児の様態 |
□託児施設 ( ) □その他 ( ) (託児時間： 時 分～ 時 分) (託児時間： 時 分～ 時 分) |
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4 通勤時間 |
時間 分 (託児先を経由する時間を含む) |
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5 請求期間及び時間 |
期間 |
時間 |
|||
|
年 月 日から 年 月 日まで |
□毎日 □その他( ) |
午前 時 分～ 時 分 午後 時 分～ 時 分 |
|||
|
年 月 日から 年 月 日まで |
□毎日 □その他( ) |
午前 時 分～ 時 分 午後 時 分～ 時 分 |
|||
|
6 備考 |
|
||||
(注) ① 該当する□にレ印を記入すること。
② この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産婦が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等のいずれか)を添付すること(写しでも可)。
③ 請求に係る子について、(ア) 職員以外の当該子の親が部分休業その他の育児のための短時間勤務の制度の適用を受けている場合、(イ) 託児の態様、通勤の状況以外に部分休業を必要とする事情がある場合には、その内容を備考欄に記入すること。
④ 部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
※任命権者記入欄
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受理年月日 |
年 月 日 |
□ 承認 □ 不承認 |
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決裁年月日 |
年 月 日 |
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決裁欄 |
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職名 氏名 印 |
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町長 |
副町長 |
総務課長 |
課長 |
係長 |
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様式第11号(第15条関係) (2)
(裏面)
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日付 |
休業の承認を取り消された時間 |
時間数 |
請求者印 |
任命権者 |
出勤簿取扱者印 |
備考 | |
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午前 |
午後 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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時 分から 時 分まで |
時 分から 時 分まで |
時間 分 |
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診断書 所属 職名 住所 氏名 生年月日 年 月 日 満 歳 |
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病名 |
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経過の概要 |
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現在の症状所見 |
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予後 |
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判定及び意見 |
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上記のとおり診断します。 年 月 日 所在地 医療機関名 医師氏名 印 |
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(備考) 1 経過の概要の欄には、今までの経過について療養、治療等の点を含めて知り得たことをできる限り詳細に記入願います。
2 現在の症状、所見の欄には、自覚的及び他覚的所見をできるだけ詳細に記入願います。
3 判定及び意見の欄には、休職の場合は、復職できる状態まで回復するに要する期間とその意見を、また復職の場合は、復職の可否の判定とその意見を記入願います。
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職務専念義務免除承認 営利企業等従事許可 |
申請書 |
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就任しようとする職務 |
勤務先及び同所在地 |
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事業内容 |
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職名 |
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報酬関係 |
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期間及び時間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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毎月(週・日) 回( ) |
時 分から 時 分まで |
延べ 時間 |
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職務内容と責任の度合 |
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就任を必要とする理由 |
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職務に専念する義務の特例に関する条例第2条 地方公務員法第38条 |
の規定による |
承認 許可 |
を得たいので、 |
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上記のとおり申請します。 年 月 日 所属名 職名 氏名 印 城南町長 様 |
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(備考) 1 期間及び時間の欄は、承認を受けようとする期間と、その従事する日が確定していれば( )内に記入すること。
(例 毎週1回月曜)
2 報酬関係は、手当、謝礼、費用弁償等、名目の如何を問わず、その額、種類等を詳細に記載すること。
3 不用の文字は、使途に従い抹消すること。
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当直命令簿 年 月分 |
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日 |
曜 |
宿日直の別 |
当直者氏名 |
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所属名 |
職名 |
氏名 |
所属名 |
職名 |
氏名 |
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1 |
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宿・日直 |
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2 |
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宿・日直 |
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3 |
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宿・日直 |
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4 |
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宿・日直 |
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5 |
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宿・日直 |
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6 |
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宿・日直 |
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7 |
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宿・日直 |
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当直命令変更願 〇〇課(局)長 氏名 印 城南町職員服務規程第30条の規定により、次のとおり、当直者の変更を承認願います。 1 当直を命ぜられた日 年 月 日 宿直・日直 2 当直を命ぜられた者 職名 氏名 3 代直者 職名 氏名 4 当直者変更の理由 |
当直日誌
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総務課長 |
係長 |
主査 |
月 日 曜 |
宿 日 |
直 |
当直者 |
所属名 |
職名 |
氏名 |
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電報受付簿 |
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当直者受領印 |
受付日時 |
受信人 |
発信人 |
受領課 |
受領者 |
摘要 | ||||||||||||||||
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日 時 分 |
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日 時 分 |
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日 時 分 |
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日 時 分 |
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日 時 分 |
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持参達文書、特殊郵便物(書留親展等)及び荷物受付簿 |
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当直者受領印 |
種類 |
受付月日 |
受信人 |
発信人 |
受領課 |
受領者 |
摘要 | |||||||||||||||
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公印押印件名簿 |
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押印月日 |
発信先 |
件名 |
公印の種類 |
部数 |
所属名 |
氏名 |
印 |
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巡回についての記載 |
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時間 |
概要 |
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事件、その他取扱った事柄 |
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