廃棄物処理の届出書 年 月 日 植木町長 様
申請者 住 所 氏 名 |
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一般 産業 |
廃棄物の処理をお願いしたいのでお届けします。 |
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1 廃棄物の処理を希望する開始時期 (1) 継続 年 月 日から (2) 臨時 年 月 日から 年 月 日まで 2 廃棄物の種類 (1) ごみ (2) し尿 (3) 浄化槽清掃 (4) その他 3 世帯人員 |
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氏名 |
氏名 |
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一般廃棄物処理業許可(変更)申請書 年 月 日 植木町長 様 申請者 住 所 氏 名 印 植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第3条(第5条)の規定により次のとおり申請します。 |
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事業所の所在地 |
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事業所の名称 |
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処理業の区分 |
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一般廃棄物の種類 |
(1)ごみ ( ) (2)し尿 ( ) |
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車両の台数 |
計台 |
従業員の人数 |
計人 |
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添付書類 1 住民票の抄本(法人のときは、登記事項証明書と定款) 2 使用人一覧表(法人のときは、役員と使用人の一覧表) 3 誓約書(廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第5項第4号イからヌまでのいずれにもあてはまらないことを誓約する書類) 4 業務実施計画書 5 事業所と車庫について権利を証する書類と付近見取図 6 車両について権利を証する書類、一覧表と写真 7 従業員一覧表 8 知識、技能、経験を証する書類 9 資金計画書 10 資産調書と納税証明書(法人のときは、貸借対照表、損益計算書と納税証明書) (許可の更新のときは、上記の2、3、7、10と町長が必要と認める書類) 注意 1 この申請書は、2部提出してください。 2 申請者の氏名(法人にあっては代表者の氏名)を自署する場合は、押印は不要です。 |
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浄化槽清掃業許可(変更)申請書 年 月 日 植木町長 様 申請者 住 所 氏 名 印 電 話 植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第3条(第5条)の規定により次のとおり申請します。 |
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(法人のとき)役員の氏名、役名及び住所 |
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氏名 |
役名 |
住所 |
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営業所の名称及び所在地 |
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名称 |
所在地 |
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事業の用に供する施設の概要 |
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注 意 1 この申請書は、2部提出してください。 2 申請者の住所は、法人にあっては、主な事務所の所在地を示してください。 3 申請者の氏名は、法人にあっては、名称及び代表者を示してください。 4 申請者の氏名(法人にあっては代表者の氏名)を自署する場合は、押印は不要です。 添付書類 1 個人にあっては、住民票の抄本 2 法人にあっては、登記事項証明書及び定数 3 浄化槽法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しないことを誓約する書面 4 知識、技能及び経験を証する書面 5 営業所に関する権利を証する書面及び付近見取図 6 その他町長が必要と認める書類 |
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一般廃棄物処理業許可証 植木町許可第 号 住 所 氏 名 年 月 日付けで申請のあった一般廃棄物処理業については、植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条第1項の規定により次のとおり許可する。 年 月 日 植木町長 |
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事業所の所在地 |
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事業所の名称 |
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処理業の区分 |
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一般廃棄物の種類 |
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収集、運搬器材及び車両番号、型式等 |
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許可期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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作業区域 |
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取扱料金 |
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従業員の数 |
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処分場所 |
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浄化槽清掃業許可証
住 所
氏 名
許可番号 第 号
許可の期限 年 月 日まで
許可の条件
植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第4条第1項の規定により浄化槽清掃業の許可をしたことを証する。
年 月 日
植木町長 印 |
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一般廃棄物処理業 浄化槽清掃業 器材器具検査申請書 年 月 日 植木町長 様 申請者 住所 氏名 植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第12条第1項の規定により、器材、器具の検査を受けたいので申請します。 |
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事業所の所在地 |
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事業所の名称 |
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1 一般廃棄物処理業 |
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搬器材 収集運 |
名称 |
数量 |
型式 |
積載量 |
車両番号 |
備考 |
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2 浄化槽清掃業 |
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清掃用器具 |
温度計 |
透視度計 |
水素イオン濃度指数測定器 |
汚泥沈澱試験器具 |
スカム及び汚泥厚測定器 |
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パイプ及びスロット掃除器 |
ろ床洗浄器 |
その他の清掃器具 |
バキューム式収集運搬車 |
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数量 |
積載量 |
車両番号 |
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上記のものについては、検査済であることを証明する。 年 月 日 植木町長 |
従業員証交付申請書(廃棄物、浄化槽) 年 月 日 植木町長 様 申請者 住所 氏名 植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例第12条第2項の規定により、従業員証の交付を受けたいので申請します。 |
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従業員氏名 |
生年月日 |
住所 |
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従業員番号第 号 従業員証 年 月 日交付 事業所名 氏 名 上記の者は、植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第7条第2項の規定により、廃棄物の収集運搬に従事する者であることを証明する。 有効期間 年 月 日から 年 月 日まで
植木町長 |
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従業員番号第 号 従業員証 年 月 日交付 事業所名 氏 名 上記の者は、植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第7条第2項の規定により、浄化槽清掃業に従事する者であることを証明する。 有効期間 年 月 日から 年 月 日まで
植木町長 |
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許可証 検査済証 従業員証 |
再交付申請書(廃棄物、浄化槽) |
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年 月 日 植木町長 様 申請者 住所 氏名 植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第8条の規定により、許可証、検査済証、従業員証の再交付を受けたいので申請します。 |
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再交付を受けようとする証の交付年月日及び交付番号 |
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再交付申請の理由 |
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一般廃棄物収集運搬実績報告書 年 月 日 植木町長 様 事業者 住 所 氏 名 印 電 話 植木町廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則(第9条)の規定により次のとおり報告します。 |
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排出事業場 |
所在地 |
業種 |
量(t/月) |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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計 |
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注意 契約事業場ごとに書いてください。 |
一般廃棄物処理業 浄化槽清掃業 |
廃止(休止)届 |
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年 月 日
植木町長 様
住 所 氏 名 |
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一般廃棄物処理業 浄化槽清掃業 |
を廃止(休止)しますので植木町廃棄物の処理及び清掃に関す |
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る条例施行規則第10条の規定により、許可証を添えてお届けします。 |
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事業所の所在地 |
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事業所の名称 |
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廃止(休止)の年月日 |
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廃止(休止)の理由 |
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