予防接種広域化予診票発行申請書（こども用） ダウンロード 

2.熊本県外・熊本県広域化事業以外で接種を希望する方へ

　熊本県外、あるいは熊本県広域化事業以外の医療機関にて予防接種をしたい方は、下記のとおりお手続きください。

熊本県外または熊本県広域化事業以外で予防接種を受ける場合について

　熊本市に住民登録をしている方で、都合により県外の市区町村または熊本県広域化事業に登録されていない医療施設で予防接種を希望する方は、事前に必要な手続きをしていただくことにより、接種に係る費用の払い戻し（償還払い）を受けることができます。

払い戻し（償還払い）を受けられる方

　次の2つの条件を満たす場合、払い戻しを受けられます。

　1. 接種日時点において、熊本市に住民登録をしている方。

　2. 次のいずれかの理由で県外または熊本県広域化事業に登録されていない医療施設で予防接種を希望し、事前に熊本市が発行する『予防接種依頼書』と『予診票（問診票）』の交付を受けている方。

　・母親が出産等で、こどもを連れて、県外の他市町村に長期にわたり里帰りする場合

　・県外または熊本県広域化事業に登録されていない医療施設や福祉施設などに入所している場合　

　・熊本市外のかかりつけ医での接種が望ましい場合

　　など　　　　　

※『予防接種依頼書』とは、県外または熊本県広域化事業に登録されていない医療施設で予防接種を受ける際、その実施責任が熊本市長にあることを明確にした書類（健康被害発生時は熊本市が補償する趣旨のもの）です。

※事前申請せずに熊本県外または熊本県広域化事業に登録されていない医療施設で予防接種を受けた場合の予防接種は、全額自己負担となりますのでご注意ください。

予防接種依頼書の申し込み方法

1. 1. 下記の予防接種依頼申請書をダウンロード（当課から、郵送・FAXすることも可能）
2. 2. 必要事項を記入後、当課に提出してください。（郵送・FAX・メールでの申し込みもできます。）
3. 　メールの場合は感染症予防課メールアドレス（kansenshouyobou@city.kumamoto.lg.jp）へお送りください。
4. 　※FAX・メールによって送られた場合は、感染症予防課へ一度お電話（096-364-3189）にてご連絡ください。
5.     ※被接種が成人済(18歳以上)の場合は申請者の欄はご本人のお名前でお願いいたします。
6. 3. 申請書に基づき、（1）予防接種依頼書、（2）予診票、（3）定期予防接種費用助成申請書・定期予防接種費用助成請求書をご希望の送付先にお送りします。
7. 　※申請書受理から予防接種依頼書等の到着まで1～2週間程度かかります。書類が手元に届くまで予防接種はできませんので、余裕を持って手続きをお願いします。
8. 4. 予防接種を受けた後、（1）定期予防接種費用助成申請書兼請求書、（2）接種した医療機関等が発行した領収書の原本、（3）親子（母子）健康手帳の予防接種記録欄の写し又は予防接種済証など定期予防接種の記録が記載されているもの、（4）（医療機関から渡された場合）予診票の控え、(5)振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(振込希望先の口座番号などが確認できるもの）を当課に提出してください。
9. ※被接種者が成人済の場合申請・請求・口座名義についてはご本人のお名前でお願いいたします。
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11. ※その他、詳しくは熊本市感染症予防課へご相談ください。