業務実施計画書

※　契約事業所ごとに記入してください。

営業所・車庫の付近見取図

備考

1　付近見取り図は現地付近の建物や道路の状況を記入してください。(地図のコピーを別紙で添付するのも可です。)

2　敷地内配置図は事務室や車庫、洗車場の配置を記入してください。

3　洗車場としてスタンドを利用する場合は、スタンド名と住所を記入してください。

車両一覧表

車両写真

備考

1　車両は斜め前方・斜め後方からナンバーが確認できるように写してください。

　(その1)

申告書

　私は、下記の事項のいずれにも該当しないことを申告します。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　

　城南町長　　　　　　　　　　様

記

1　成年被後見人、被保佐人、破産者で復権を得ない者

2　禁錮以上の刑を受け、その執行を終わるか執行を受けることがなくなってから5年を過ぎていない者

3　廃棄物の処理及び清掃に関する法律、浄化槽法、環境保全関係法(大気汚染防止法、騒音規制法、振動規制法など)若しくはこれらの法令に基づく処分、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律、刑法第204条(傷害)・第206条(現場助勢)・第208条(暴行)・第208条の3(凶器準備集合及び結集)・第222条(脅迫)及び第247条(背任)において罰金以上の刑を受け、その執行を終わるか執行を受けることがなくなってから5年を過ぎていない者

4　廃棄物の処理及び清掃に関する法律及び浄化槽法において許可を取り消されてから5年を過ぎていない者

5　業務について不正行為、不誠実な行為をするおそれがある相当の理由がある者

6　成年者と同一の営業能力を有しない未成年者でその法定代理人が前5項のいずれかに該当する者

7　法人で、役員、使用人に第1項から第5項までのいずれかに該当する者があるもの

8　個人で、使用人に第1項から第5項までのいずれかに該当する者があるもの

　(その2)

　申告者の法定代理人、役員又は政令で定める使用人は以下のとおりです。

※　役員は、取締役、監査役、顧問、相談役、株主、出資者その他の名称を問わず取締役に準じる権限を有する者すべてを記入します。(株主・出資者は別紙がありますので、そちらに記入してください。)

　(その3)

　申請者の株主及び出資者は次のとおりです。

※　発行済みの株式総数の100分の5以上を有する株主又は出資額の100分の5以上の額に相当する出資をしている者がある場合記入してください。

備考

　1　自己資金の場合は金融機関の預貯金残高証明書を、借入資金の場合は金融機関等の融資証明書等を添付してください。

　2　既に許可を有しているなどの理由で事業開始に際して新たな資金を必要としない場合には、次の欄に記入してください。

　3　資金は1万円単位で記入してください。

年　　月　　日　　

　城南町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

一般廃棄物収集運搬実績報告書

　城南町一般廃棄物収集運搬業許可等に関する事務取扱要綱第10条の規定に基づき下記のとおり報告します。

　　　　　年　　月分

※　契約事業所ごとに記入してください。