任命権者

様

所属部課名

職名

氏名

印

届出の理由〈該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること〉

　□1　新たに職員となった(□配偶者がない)

　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある(□配偶者がない)

　□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある

　　　　　　　　　　　　(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)

　□4　配偶者のない職員となった(3に該当する場合を除く)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日

　□5　配偶者を有するに至った(2に該当する場合を除く)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日

扶養親族の氏名

続柄

生年月日

同居・別居の別

(別居の場合は住所)

所得の年額

届出事実の発生年月日

届出の事由

所得の種類

金額

(注)1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。

　　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。

　　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。

　　4　「届出の事由」欄には、届出の理由2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。

上記のとおり認定する。

　　　　　　年　　月　　日

　職名　　　　　氏名　　　　　　　印

取扱者認印

氏名

扶養親族の氏名

続柄

生年月日

(加算開始時期)

届出提出

(受理)

年月日

届出事実の発生年月日

届出の事由

支給の始期・終期

(満22歳年度末)

支給開始(終了)・

支給額改定時期

配偶者の有無

配偶者以外の認定扶養親族

�@�A中加算措置の対象となる子

扶養手当の月額

認定等の事由

任命権者の認定(確認)欄

配偶者

年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

配偶者以外の2人まで　�@

その他

�A

認定(確認)年月日

職名・氏名

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　(　) (3)

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

(　　　年4月〜)

年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　(　) (3)

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

(　　　年4月〜)

年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　(　) (3)

(　　　年4月〜)

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　(　) (3)

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

(　　　年4月〜)

年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　(　) (3)

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

(　　　年4月〜)

年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

　　　年　月　日

　　　年　月　日

　　　年　月分から

　　(　) (3)

から

年　月分{　}

まで

□有・扶養

□有・非扶養

□無

(人)

(人)

(人)

(円)

年　月　日

印

(　　　年4月〜)

　2　配偶関係の状況(扶養親族届の届出の理由4又は5に該当する場合に記入)

届出提出(受理)年月日

届出事実の発生年月日

配偶関係

　4　備考

　　　　年　　月　　日

　　　　年　　月　　日

□　発生　・　□　消滅

　　　　年　　月　　日

　　　　年　　月　　日

□　発生　・　□　消滅

　〈記入上の注意〉

　1　「生年月日(加算開始時期)」欄には、加算措置の対象となる者について、加算開始の時期を(　)内に記入する。

　2　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、提出受理日を(　)書で付記する。

　3　「支給の始期・終期(満22歳年度末)」欄の(　)内には、子、孫、弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。

　4　子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出(受理)年月日」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入は要しない。なお、「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。

　5　「配偶者の有無」欄は、配偶者の有無及び配偶者有の場合における扶養認定の状況について、該当する□にレ印を付ける。

　6　「備考」欄は、扶養開始及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。