使用距離の区分
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金額
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1キロメートル以上2キロメートル未満
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3,700円
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2キロメートル以上3キロメートル未満
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4,600円
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3キロメートル以上4キロメートル未満
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5,700円
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4キロメートル以上5キロメートル未満
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6,600円
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5キロメートル以上6キロメートル未満
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7,500円
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6キロメートル以上7キロメートル未満
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8,600円
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7キロメートル以上8キロメートル未満
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9,600円
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8キロメートル以上9キロメートル未満
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10,600円
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9キロメートル以上10キロメートル未満
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11,500円
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10キロメートル以上11キロメートル未満
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12,400円
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11キロメートル以上12キロメートル未満
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13,500円
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12キロメートル以上13キロメートル未満
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14,500円
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13キロメートル以上14キロメートル未満
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15,600円
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14キロメートル以上15キロメートル未満
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16,400円
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15キロメートル以上16キロメートル未満
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17,200円
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16キロメートル以上
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18,800円
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通勤届
年 月 日提出
植木町長
様 |
所属課 |
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主な届出の理由 □ 新規(異動の場合を含む) □ 住居の変更 □ 通勤経路の変更 □ 通勤方法の変更 □ 運賃等の負担額の変更 上記の事実の発生年月日 年 月 日 |
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職氏名 |
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住居 |
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植木町職員の通勤手当に関する規則第3条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。 |
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順路 |
通勤方法の別 |
区間 |
距離 (概算) |
所要時間 (概算) |
乗車券等の種類 |
左欄の乗車券等の額 |
備考 |
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1 |
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住宅から( 経由)まで |
km |
分 |
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円 |
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2 |
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から( )まで |
km |
分 |
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円 |
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3 |
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から( )まで |
km |
分 |
|
円 |
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4 |
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から( )まで |
km |
分 |
|
円 |
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5 |
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から( )まで |
km |
分 |
|
円 |
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6 |
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から( )まで |
km |
分 |
|
円 |
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他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等 |
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総通勤距離(概算) |
km |
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総所要時間(概算) |
時間 分 |
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平均1箇月間の運賃等の負担額 |
円 |
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記入上の注意 1 この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し例外的な方法等は記入しない。 2 「主な届出の理由」欄には、通勤届の主な理由の1について□にレ印を付する。 3 「通勤の方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自動車、産交バス○○線等の別を記入する。 4 「乗車券等の種類」欄には、3箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。 5 「左欄の乗車券等の額」欄には、3箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。 6 「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。 7 往路と帰路の異なる場合には、「備考」欄にその旨と理由を記入する。 8 通勤経路の略図(経路朱線)は、この様式の裏面に記入する。 |
通勤手当認定簿
氏名 |
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所属 |
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事実発生年月日 年 月 日 |
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提出年月日 年 月 日 |
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住居 |
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受理年月日 年 月 日 |
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順路 |
算出の基礎となる交通機関等 |
定期券回数券その他別 |
1箇月の運賃等の額の算出基礎 |
1箇月の運賃等の額 |
運賃改正による1箇月の運賃等の額 |
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交通機関等の名称 |
利用区間 |
年 月 日改正 |
年 月 日改正 |
年 月 日改正 |
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1 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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2 |
|
|
|
|
円 |
円 |
円 |
円 |
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3 |
|
|
|
|
円 |
円 |
円 |
円 |
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4 |
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円 |
円 |
円 |
円 |
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計 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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1箇月の運賃等の額の総額(規則第7条の額) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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自動車等の額(条例第10条第2項第2号の額) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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規則第7条の額と自動車等の額の合計額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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決定事項 |
条例第10条第1項 該当、非該当 |
支給の始期等 |
通勤手当の月額 |
備考 |
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□ 該当 □ 条例第10条第1項第1号 1 □ 条例第10条第1項第2号 2 □ 原動機付自転車等 その他の自動車等 □ 条例第10条第1項第3号 3 規則第7条の2 □ 第1号 □ 第2号 □ 第3号 □ 非該当 理由 |
年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
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給与条例第10条及び同条に基づく職員の通勤手当に関する規則の規定に従い、上記のとおり確認し決定します。 年 月 日 職名 氏名 印 |
認印 取扱者 |
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