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薬局の申請書様式一覧

最終更新日:2021年8月2日
健康福祉局 保健衛生部 医療政策課TEL:096-364-3186096-364-3186 FAX:096-371-5172 メール iryouseisaku@city.kumamoto.lg.jp 担当課の地図を見る

【お知らせ】

1. 令和3年8月1日から、主な薬事関係各種申請書・届出書様式が変更になりました。ご説明の資料(手引き)などは順次更新していきます。

 

2. 令和2年12月25日から、薬事関係各種申請書・届出書様式や、これまで押印を求めていた添付書類(使用関係証書、組織図等)全てについて、押印が不要となりました。
  

3.薬剤師免許証・販売従事登録証の確認について、これまでの窓口での原本確認を原則としますが、薬局開設者が原本照合した旨の記載がある薬剤師免許証・販売従事登録証の写しの提出も可能としました。

 

薬局の申請書や届出書の様式は所定の様式(国の様式)で申請をお願いします。
また、下記に載せております申請書等は本市用に一部編集したものであり、こちらの様式を使用されても構いません。

なお、各種申請書や届書の提出に当たり、書式がダウンロードできない場合やご不明な点がございましたら、下記の問い合わせ先までご相談ください。

 

 【手引き】

薬局開設申請等の手引きは順次追加していきます。

ダウンロード 薬局平面図の記載例( PDF PDF:120.4キロバイト)
ダウンロード 書換え交付申請の手引き( PDF PDF:60.2キロバイト)
ダウンロード 再交付申請の手引き( PDF PDF:62キロバイト)
ダウンロード 休止廃止再開届の手引き( PDF PDF:63キロバイト)
ダウンロード 取扱処方箋数届の手引き( PDF PDF:66.5キロバイト)

【様式・添付書類等】

ダウンロード 様式第1 薬局開設許可申請書( ワード ワード:65.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第1 薬局開設許可申請書等( PDF PDF:516.2キロバイト)


ダウンロード 様式第5 薬局開設許可更新申請書( ワード ワード:56キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第5 薬局開設許可更新申請書( PDF PDF:143.6キロバイト)
ダウンロード 様式第3 許可証書換え交付申請書( ワード ワード:46.5キロバイト)
ダウンロード 様式第4 許可証再交付申請書( ワード ワード:43キロバイト)
ダウンロード 様式第6 変更届書( ワード ワード:49キロバイト)
記入例:ダウンロード 様式第6 変更届書( PDF PDF:137.5キロバイト)
ダウンロード 様式第8 休止・廃止・再開届書( ワード ワード:43.5キロバイト)


ダウンロード 様式第7 取扱処方せん数届書( ワード ワード:46キロバイト)
ダウンロード 01 別紙(薬局)( ワード ワード:33キロバイト)
記入例:ダウンロード 01 別紙(薬局)( PDF PDF:267.4キロバイト)
ダウンロード 02 従事者表( ワード ワード:57キロバイト)
記入例:ダウンロード 02 従事者表( PDF PDF:100.3キロバイト)
ダウンロード 03 営業日・営業時間表( ワード ワード:39.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 03 営業日・営業時間表( PDF PDF:91.9キロバイト)
ダウンロード 04 診断書( ワード ワード:35キロバイト)
記入例:ダウンロード 04 診断書( PDF PDF:118.1キロバイト)


ダウンロード 06 使用関係証書( ワード ワード:33.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 06 使用関係証書( PDF PDF:82.1キロバイト)
ダウンロード 07 設備器具一覧表( ワード ワード:54キロバイト)
ダウンロード 09 特定販売の概要(薬局)( ワード ワード:39.5キロバイト)


ダウンロード 11 遅延理由書( ワード ワード:30.5キロバイト)
記入例:ダウンロード 11 遅延理由書( PDF PDF:68.2キロバイト)
ダウンロード 12 紛失理由書( ワード ワード:30.5キロバイト)
ダウンロード 13 添付書類(薬局更新用)( ワード ワード:37.5キロバイト)
このページに関する
お問い合わせは
健康福祉局 保健衛生部 医療政策課
電話:096-364-3186096-364-3186
ファックス:096-371-5172
メール iryouseisaku@city.kumamoto.lg.jp 
(ID:1017)
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