給水装置 |
新設・修繕 改造・撤去 |
工事申込書 |
工事場所 植木町大字 番地
申込者住所 植木町大字 番地
フリガナ
氏名 印 TEL( )
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世帯員数 |
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用途 |
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上記の工事をしたいので、植木町水道事業条例第5条の規定により申し込みます。
年 月 日
上記の工事を行うことに同意します。
給水装置所有者住所 |
植木町大字 番地 氏名 印 |
家屋所有者住所 |
植木町大字 番地 氏名 印 |
土地所有者住所 |
植木町大字 番地 氏名 印 |
植木町水道事業管理者 様
給水装置代理人(選定・変更)届
設置場所 植木町大字 番地
台帳番号 水栓番号
代理人住所 植木町大字 番地
氏名
植木町水道事業条例第17条の規定により届け出ます。
年 月 日
所有者住所
氏名 印
植木町水道事業管理者 様
給水装置使用開始届 |
行政区 番 |
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設置場所 植木町大字 番地 |
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台帳番号 |
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水栓番号 |
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メーター番号 |
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開始指針 |
m 3 |
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上記の給水装置を 年 月 日より使用したいので、植木町水道事業条例第21条第1項の規定により届け出ます。 なお、水道メーターについては、植木町水道事業条例の規定を守り、万一保管中にメーターを亡失し、又はき損したときはその責任の一切を負います。
年 月 日
使用者住所 植木町 番地
(フリガナ) 氏名 印 TEL( ) (個人番号 )
植木町水道事業管理者 様 |
給水装置 |
使用中止 廃止 |
届 |
設置場所 植木町大字 番地
料金徴収台帳 |
水栓番号 |
口径 |
メーター番号 |
当日の指針 |
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m 3 |
上記給水装置を 年 月 日より |
使用中止 廃止 |
したいので植木町水道事 |
業条例第21条第1項の規定により届け出ます。
年 月 日
使用者住所 植木町大字 番地 フリガナ 氏名 印 TEL |
転出先住所 植木町大字 番地 フリガナ 氏名 印 TEL |
植木町水道事業管理者 様
給水装置臨時使用届
設置場所 |
植木町大字 番地 |
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フリガナ |
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氏名 |
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台帳番号 |
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水栓番号 |
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メーター番号 |
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開始指針 |
m 3 |
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終了指針 |
m 3 |
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使用水量 |
m 3 |
上記の給水装置を 年 月 日より 年 月 日まで臨時用に使用しますので、植木町水道事業条例第21条第1項の規定により届け出ます。
年 月 日
使用者住所 植木町大字 番地
(フリガナ)
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氏名 印 |
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電話 ( )― |
― |
植木町水道事業管理者 様
給水装置用途変更届
設置場所 植木町大字 番地
台帳番号 水栓番号
上記給水装置は従来 用として使用していましたが、 年 月 日より 用に用途変更したいので、植木町水道事業条例第21条第1項の規定により届け出ます。
年 月 日
住所 植木町大字 番地
氏名 印
植木町水道事業管理者 様
給水装置承継届
設置場所 植木町大字 番地
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台帳番号 |
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水栓番号 |
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上記給水装置を 年 月 日より承継したので、植木町水道事業条例第21条第2項の規定により届け出ます。
年 月 日
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旧所有者住所 植木町大字 番地 (フリガナ) 氏名 印 TEL( ) |
新所有者住所 植木町大字 番地 (フリガナ) 氏名 印 TEL( ) |
(個人番号 )
植木町水道事業管理者 様
私設消火栓使用届
設置場所 植木町大字 番地先
台帳番号 口径 ミリメートル
使用日時 年 月 日
午前 時 分から 午前 時 分まで
午後 時 分から 午後 時 分まで
私設消火栓を消防演習のため、上記のとおり使用したいので植木町水道事業条例第21条の規定により届け出ます。
年 月 日
植木町大字 番地
(役職)
届出人 印
植木町水道事業管理者 様
(給水装置・水質)検査請求書
年 月 日
住所 植木町大字
請求者
氏名 印
次の理由により |
給水装置 水質 |
の検査を請求いたします。 |
1 給水装置の場所 植木町大字
2 検査請求の理由(なるべく詳細に記入してください。)
3 お客様番号
4 メーター番号
植木町水道事業管理者 様