介護給付費算定に係る体制届について（令和6年度以降用） 最終更新日：2025年2月14日 （ID:54274） 印刷 1 提出が必要な場合及び提出書類 原則として、新たに加算等を算定する場合や算定する加算等の区分変更がある場合に届出が必要となります。また、加算等を算定しなくなった場合は「加算なし」として届出が必要となります。 詳しくは、以下の各サービス欄をご覧ください。2 提出期限(1) 算定される単位数が増える場合 事前に届出が必要です。届出が遅れると、算定開始が遅くなります。(下表参照) サービスの種類算定の開始時期訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅介護支援 、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、居宅療養管理指導各月 15日以前に提出 → 翌月から 16日以降に提出 → 翌々月から(訪問看護の緊急時訪問看護加算に限り、届出を受理した日から)短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護届出を受理した月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から)※提出期限日が閉庁日である場合の取り扱い 郵送による提出 ：15日以前の消印であれば翌月から算定可。 窓口持参による提出：15日以前の開庁日までに提出した場合、翌月から算定可。 (2) その他（加算の取り下げ、人員欠如による減算等） 判明した時点で速やかに提出してください。 3 提出先・部数・方法介護事業指導課（熊本市役所10階）〒860-8601 熊本市中央区手取本町1番1号 介護事業指導課 宛※なお、事業所においても控えを1部保管してください。4 留意事項（1）複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。（2）届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。 (記載例)特定事業所加算を「なし」から「加算(Ⅱ)」に変更する場合 異動項目：特定事業所加算 特記事項：（変更前）特定事業所加算 なし → （変更後）特定事業所加算 Ⅱ （3）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に■印を付けてください。※サービスの種類により異なりますので、下記のそれぞれのサービス欄をご覧ください。 ・訪問介護・第一号訪問・(介護予防)訪問入浴介護・(介護予防)訪問看護・(介護予防)訪問リハビリテーション・(介護予防)居宅療養管理指導・通所介護・第一号通所・(介護予防)通所リハビリテーション・(介護予防)短期入所生活介護・(介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】・(介護予防)短期入所療養介護【病院・診療所】・(介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】・(介護予防)特定施設入居者生活介護 ・(介護予防)福祉用具貸与・居宅介護支援・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護（様式掲載なし）・地域密着型通所介護・第一号通所・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護・（介護予防）認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・看護小規模多機能型居宅介護訪問介護・第一号訪問※「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」について、20分未満の身体介護を算定し、頻回の訪問（前回提供した訪問介護から概ね2時間以上の間隔を空けないもの）を行う場合は体制届の提出が必要です。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1. （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. (別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（訪問介護・介護予防訪問サービス・生活援助型訪問サービス） （エクセル：65.4キロバイト） 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】3．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類定期巡回・随時対応サービスに関する状況「指定を受けていない」以外 (別紙8)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） （エクセル：18.3キロバイト）特定事業所加算「加算（Ⅰ）～（Ⅳ）」1. (別紙9)特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） （エクセル：25.9キロバイト）2. (参考様式5)特定事業所加算体制要件確認書 （ワード：31キロバイト）3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：21キロバイト）4. (別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書 （エクセル：43.7キロバイト）5. (別紙9-3)重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）） （エクセル：19.8キロバイト）特定事業所加算「加算（Ⅴ）」 (別紙9-2)特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所） （エクセル：19.9キロバイト） 口腔連携強化加算 「なし」以外 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）認知症専門ケア加算「加算（Ⅰ）」又は「加算（Ⅱ)」 【加算（Ⅰ）、（Ⅱ）共通】1. （別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.6キロバイト）2. (参考様式)利用者の割合確認表 （エクセル：16.8キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（(Ⅱ)）のみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修 ・認知症介護実践リーダー研修 ・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修 ・認知症介護指導者養成研修 ・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等 (1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。 同一建物減算 「非該当」以外 (別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （エクセル：39.3キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。 割引「あり」 (別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：20.2キロバイト） ページの先頭へ(介護予防)訪問入浴介護【体制届提出時に必ず必要な書類】1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト）2. (別紙1-1-2・1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【（介護予防）訪問入浴介護】 （エクセル：72.6キロバイト） 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 3．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類 認知症専門ケア加算 「加算（Ⅰ）」又は 「加算（Ⅱ）」 【加算（Ⅰ）、（Ⅱ）共通】1. （別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.6キロバイト）2. (参考様式)利用者の割合確認表 （エクセル：16.8キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（Ⅱ）のみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修 ・認知症介護実践リーダー研修 ・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修 ・認知症介護指導者養成研修 ・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等 (1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。 看取り連携体制加算 「なし」以外 (別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書 （エクセル：20キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外1. (別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：25キロバイト）2. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト）3. （別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書 （エクセル：43.7キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 (別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：20.2キロバイト） ページの先頭へ(介護予防)訪問看護【体制届提出時に必ず必要な書類】 （みなし指定事業所の場合も必要です） 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. (別紙1-1-2・1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【（介護予防）訪問看護】 （エクセル：72キロバイト） 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 3．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。 加算の種類項目必要な書類緊急時(介護予防)訪問看護加算特別管理体制ターミナルケア加算体制いずれかが「あり」または「対応可」 (別紙16)緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （エクセル：24.7キロバイト） 専門管理加算 「なし」以外 (別紙17)専門管理加算に係る届出書 （エクセル：18.6キロバイト） 遠隔死亡診断補助加算 「なし」以外 (別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 （エクセル：17.7キロバイト）看護体制強化加算「なし」以外1. (別紙19)看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所） （エクセル：21.4キロバイト）※上記（参考様式）は訪問看護・介護予防訪問看護それぞれに作成し添付すること。2. （参考様式）算定要件確認表（看護体制強化加算） （エクセル：17.2キロバイト） 口腔連携強化加算 「なし」以外 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外1. (別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.3キロバイト）2. （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （エクセル：19.5キロバイト） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して訪問看護を行う場合 (別紙15)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 （エクセル：18.3キロバイト） ページの先頭へ(介護予防)訪問リハビリテーション※「リハビリテーションマネジメント加算」とそれに関連する各加算については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日） （PDF：731.3キロバイト）を確認のうえ、算定してください。【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 1. （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. (別紙1-1-2・1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【（介護予防）訪問リハビリテーション】 （エクセル：71.7キロバイト）3．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。 加算の種類項目必要な書類 口腔連携強化加算 「なし」以外 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）移行支援加算「あり」 1. (別紙20)訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （エクセル：20.4キロバイト）2. （参考様式）算定要件確認表（移行支援加算） （エクセル：13.7キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外 (別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.3キロバイト） ページの先頭へ(介護予防)居宅療養管理指導【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. (別紙1-1-2・1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【（介護予防）居宅療養管理指導】 （エクセル：70.3キロバイト） 通所介護・第一号通所※リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理に関連する各加算については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト)を確認のうえ算定してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【通所介護・第一号通所】（エクセル：62キロバイト） 3． （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：21.1キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。 加算の種類 提出が必要な書類 事業所規模全ての規模 （参考様式2）事業所規模の計算式 （ワード：41.1キロバイト） 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少 が一定以上生じている場合の対応 「あり」1． 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （エクセル：27.2キロバイト）2． 利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護） （エクセル：29キロバイト） 中重度ケア体制加算 「あり」1． （別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （エクセル：19.7キロバイト）2． （別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （エクセル：21.2キロバイト） 生活相談員配置等加算 （※共生型サービス事業所のみ） 「あり」 （別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書 （エクセル：19.4キロバイト） 認知症加算 「あり」1． （別紙23）認知症加算に係る届出書 （エクセル：20.6キロバイト）2． （別紙23-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算） （エクセル：21.5キロバイト）3．研修修了者の修了証の写し サービス提供体制強化加算「なし」以外 1． （別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：21.5キロバイト）2． （参考様式5）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （エクセル：15.9キロバイト） 介護職員等処遇改善加算 介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください 割引 「あり」 （別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：20.3キロバイト） ページの先頭へ(介護予防)通所リハビリテーション※リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理に関連する各加算については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト)を確認のうえ算定してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【（介護予防）通所リハビリテーション】（エクセル：72.4キロバイト） 3． （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：21.1キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。 加算の種類項目提出が必要な書類 事業所規模全ての規模 事業所規模の計算式（通所リハビリテーション） （ワード：37.3キロバイト） 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応「あり」1． 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （エクセル：27.2キロバイト）2． 利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション） （エクセル：21.5キロバイト） 中重度ケア体制加算「あり」1． （別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （エクセル：19.7キロバイト）2． （別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （エクセル：21.2キロバイト） 移行支援加算 「あり」1． （別紙24）通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （エクセル：19.9キロバイト）2． （参考様式6）算定要件確認票（移行支援加算） （エクセル：14.1キロバイト） サービス提供体制強化加算「なし」以外1． （別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：21.5キロバイト）2． （参考様式4）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （エクセル：15.8キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。 （注）新規のみなし指定事業者の体制届については、「通所リハビリテーションのみなし指定について（お知らせ）」 をご覧ください。ページの先頭へ（介護予防）短期入所生活介護※「個別機能訓練加算」については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト）を確認のうえ算定してください。※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）については、 「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について（令和6年3 月15日 老高発0315第3号、老認発0315第3号、老老発0315第3号） （PDF：205.5キロバイト）を確認のうえ適用してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1. （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【短期入所生活介護】 （エクセル：57.5キロバイト） （別紙1-2ー2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護予防短期入所生活介護】 （エクセル：38.1キロバイト） 3. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：21.1キロバイト） （テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合） （別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （エクセル：20.4キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。 加算の種類項目必要な書類生活相談員配置等加算「あり」 （別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書 （エクセル：18.9キロバイト）看護体制加算「なし」以外 （別紙25）看護体制加算に係る届出書 （エクセル：21.8キロバイト）医療連携強化加算 「あり」 （別紙26）医療連携強化加算に係る届出書 （エクセル：18.2キロバイト） 看取り連携体制加算 「あり」 （別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書 （エクセル：20.2キロバイト） 夜勤職員配置加算 「なし」以外 加算（Ⅰ）～（Ⅳ）：要件（加配していること）を満たしていることが確認できるもの加算（Ⅲ）、（Ⅳ）: （参考様式）介護福祉士・認定特定行為業務従業者名簿 （エクセル：16.7キロバイト）テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係） 「あり」 （別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （エクセル：22.5キロバイト） 口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）認知症専門ケア加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」【加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通】 1. （別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2. （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.8キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（Ⅱ）のみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。生産性向上推進体制加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3. （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知 ・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算 「なし」以外 1. （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.6キロバイト）2. 算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【短期入所生活介護】 （エクセル：17.8キロバイト）3. （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16.3キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：20.3キロバイト）ページの先頭へ(介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）については、 「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について（令和6年3 月15日 老高発0315第3号、老認発0315第3号、老老発0315第3号） （PDF：205.5キロバイト）を確認のうえ適用してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 （1）介護老人保健施設の(介護予防)短期入所療養介護の場合 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2・1-2-2） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護老人保健施設における（介護予防）短期入所療養介護】 （エクセル：87.3キロバイト） 3. 基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (1) 令和6年9月サービス提供分まで （別紙29）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （エクセル：174.8キロバイト） (2) 令和6年10月サービス提供分以降 （別紙29-2）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （エクセル：34.9キロバイト） 4．テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）を適用する場合 （別紙）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）に係る届出書 （エクセル：34.8キロバイト） （2）介護療養型介護老人保健施設の（介護予防）短期入所療養介護の場合1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.1キロバイト） 2. （別紙1-1-2・1-2-2） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護老人保健施設における（介護予防）短期入所療養介護】 （エクセル：87.3キロバイト） 3. （別紙29-3）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書 （エクセル：22.2キロバイト） 4．テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）を適用する場合 （別紙）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）に係る届出書 （エクセル：34.8キロバイト）【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類口腔連携強化加算「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）生産性向上推進体制加算 「加算（(Ⅰ)）」または「加算（Ⅱ）」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3. （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）※加算については本体老健での算定体制と同じになるため、「（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」については、本体老健と同一用紙での提出も可能です。また、上記以外の本体老健と重複する加算についての必要書類は本体老健で提出している場合に限り、省略できますページの先頭へ(介護予防)短期入所療養介護【病院・診療所】【全ての事業所で提出が必要な書類】 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2・1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【病院・診療所における（介護予防短期入所療養介護】 （エクセル：102.9キロバイト） 3. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：20.9キロバイト） 4. （別紙29-4）病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型） （エクセル：20.9キロバイト）（エクセル：24.8キロバイト） 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 5．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。 加算の種類項目必要な書類療養環境基準「減算型」 （別紙6）平面図 （エクセル：17.8キロバイト）口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）認知症専門ケア加算 「加算（Ⅰ）」又は「加算（Ⅱ）」 【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2． （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.4キロバイト）3．「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算Ⅱのみ】4．「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。生産性向上推進体制加算 「加算（Ⅰ）」又は「加算（Ⅱ）」 【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3． （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「加算（Ⅰ）」、「加算（Ⅱ）」 又は「加算（Ⅲ）」 1. 別紙（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.4キロバイト）2. （参考様式）算定要件確認表（サービス体制強化加算） （エクセル：16.5キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。※以下の特定診療費の算定については、上記1～4に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。＜特定診療費＞加算の種類必要な書類重症皮膚潰痬管理指導 様式5（エクセル：11.5キロバイト） 薬剤管理指導 様式6（エクセル：13.1キロバイト） 、 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、配置図及び平面図理学療法（Ⅰ） 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図 作業療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図言語聴覚療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図 集団コミュニケーション療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図 精神科作業療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式9（エクセル：11.9キロバイト） 、配置図及び平面図 ページの先頭へ(介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2・1-2-2） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護医療院における（介護予防）短期入所療養介護】（エクセル：110.8キロバイト）3. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 （エクセル：20.9キロバイト）【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類口腔連携強化加算「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）生産性向上推進体制加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3． （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト） ※加算については本体介護医療院での算定体制と同じになるため、「（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」については、本体介護医療院と同一用紙での提出も可能です。 また、上記以外の本体介護医療院と重複する加算についての必要書類は本体介護医療院で提出している場合に限り、省略できます。 ページの先頭へ（介護予防）特定施設入居者生活介護※「生産性向上に先進的に取り組む特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化」については、 「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」等における生産性向上に先進的に取り組む特定施設等に係る人員配置基準の留意点について （PDF：176.7キロバイト）を確認のうえ適用してください。【全ての事業所で提出が必要な書類】 1. （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト）（別紙 1-1-2・1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【特定施設】 3. （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト） （「生産性向上に先進的に取り組む特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化」を適用する場合） 4． （別紙1）特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書 （エクセル：50.7キロバイト） 5. （別紙2）特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書（調査結果）R6.3.29 （エクセル：47.1キロバイト）【加算等の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 6．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類入居継続支援加算 「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」 （別紙 32）入居継続支援加算に係る届出書 （エクセル：23.4キロバイト）テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）「あり」 （別紙 32-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （エクセル：27.4キロバイト）夜間看護体制加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」 （別紙 33）夜間看護体制加算に係る届出書 （エクセル：19.4キロバイト）看取り介護加算「あり」 （別紙 34-2）看取り介護体制に係る届出書 （エクセル：19キロバイト）認知症専門ケア加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2． （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.4キロバイト）3．「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算Ⅱのみ】4．「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ「あり」 （別紙 35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ「あり」 （別紙 35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）生産性向上推進体制加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3. （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知 ・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外 1． （別紙 14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.3キロバイト）2． （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （エクセル：17.6キロバイト）3． （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 (別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：20.2キロバイト）特定施設入居者生活介護（短期利用型） （別紙）（地域密着型）特定施設入居者生活介護（短期利用型）に係る届出書 （エクセル：16.4キロバイト） ページの先頭へ(介護予防)福祉用具貸与【体制届提出時に必ず必要な書類】 1. （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙 1-1-2・1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【福祉用具】 （エクセル：68.8キロバイト） 居宅介護支援【体制届提出時に必ず必要な書類】1. （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト）2. （別紙 1-1-2・1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【居宅】 （エクセル：70.3キロバイト）【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】 3.加算に係る添付書類 以下の場合に届出が必要となります。加算の種類項目必要な書類特定事業所加算「加算（Ⅰ）～（Ⅲ）」1. （別紙36）特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 （エクセル：21.3キロバイト）2. （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト）3.主任介護支援専門員研修修了証の写し特定事業所加算「加算（A）」1. （別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書 （エクセル：21.2キロバイト）2. （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト）3.主任介護支援専門員研修修了証の写し特定事業所医療介護連携加算 「あり」 （別紙36）特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 （エクセル：21.3キロバイト） ターミナルケアマネジメント加算 「あり」 （別紙36）特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 （エクセル：21.3キロバイト） 【事務連絡】ターミナルマネジメント加算の請求について （PDF：104.1キロバイト） 【参考資料1】Ⅲ-資料3_介護給付費明細書及び給付管理票記載例（抜粋） （PDF：178.3キロバイト） 【参考資料2】居宅介護支援費に係るターミナルマネジメント加算の取扱いについて （PDF：105.4キロバイト） ページの先頭へ介護老人福祉施設※「個別機能訓練加算」「栄養マネジメント強化体制」「経口移行加算」「経口維持加算」については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日）（PDF：731.3キロバイト） を確認のうえ算定してください。※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）については、 「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について（令和6年3 月15日 老高発0315第3号、老認発0315第3号、老老発0315第3号） （PDF：205.5キロバイト） を確認のうえ適用してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1. （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護老人福祉施設】 （エクセル：58.7キロバイト） 3. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：21.1キロバイト） （テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合） （別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （エクセル：20.4キロバイト） 【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類栄養ケア・マネジメントの実施の有無「あり」 （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.3キロバイト） リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト）が発出されていますので、ご確認ください。日常生活継続支援加算「あり」1. （別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書 （エクセル：20.6キロバイト）2. （参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表 （エクセル：17.7キロバイト）※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件確認表（参考様式）」またはこれに準じた書類で記録してください。3. （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16.2キロバイト） テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係） 「あり」 （別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （エクセル：24.5キロバイト）看護体制加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 （別紙25-2）看護体制加算に係る届出書 （エクセル：18.6キロバイト）夜勤職員配属加算「なし」以外加算（Ⅰ）～（Ⅳ）：要件（加配していること）を満たしていることを確認できるもの加算（Ⅲ）、（Ⅳ）： （参考様式）介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 （エクセル：16.8キロバイト）テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）「あり」 （別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （エクセル：22.5キロバイト）栄養マネジメント強化体制「あり」1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.3キロバイト）2.管理栄養士の資格証の写し配置医師緊急時対応加算 「あり」 （別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （エクセル：19.6キロバイト）看取り介護体制 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 （別紙34）看取り介護体制に係る届出書 （エクセル：19.4キロバイト）認知症専門ケア加算「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 【加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通】1. （別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2. （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.8キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（Ⅱ）のみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。認知症チームケア推進加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 1. （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （エクセル：21.7キロバイト）2.以下の（1）及び（2）の研修修了の写し【加算（Ⅰ）】（1）認知症介護指導者養成研修（2）認知症チームケア推進研修3. 以下の（3）及び（4）の研修修了の写し【加算（Ⅱ）】（3）認知症介護実践リーダー研修（4）認知症チームケア推進研修 認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDF：170.9キロバイト）が発出されていますので、ご確認ください。褥創マネジメント加算「あり」 （別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （エクセル：19キロバイト）安全対策体制加算 「あり」 安全対策に係る外部研修（介護現場における事故の内容、発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含むもの）修了証の写し高齢者施設等感染対策向上加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 （別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）生産性向上推進体制加算「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3. （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算 「なし」以外1. （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.6キロバイト）2. （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制加算）【介護老人福祉施設】 （エクセル：17.8キロバイト）3. （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16.3キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：20.3キロバイト） ページの先頭へ介護老人保健施設※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）については、 「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について（令和6年3 月15日 老高発0315第3号、老認発0315第3号、老老発0315第3号） （PDF：205.5キロバイト）を確認のうえ適用してください。(1)介護老人保健施設の場合 （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護老人保健施設】（エクセル：66.1キロバイト） 3. 基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (1) 令和6年9月サービス提供分まで （別紙29）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （エクセル：174.8キロバイト） (2) 令和6年10月サービス提供分以降 （別紙29-2）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （エクセル：34.9キロバイト） 4. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 （エクセル：20.9キロバイト） 5．テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）を適用する場合 （別紙）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）に係る届出書 （エクセル：34.8キロバイト）(2)介護療養型介護老人保健施設の場合 1． （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護老人保健施設】（エクセル：66.1キロバイト） 3. （別紙29-3）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書 （エクセル：22.2キロバイト） 4. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 （エクセル：20.9キロバイト） 5．テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）を適用する場合 （別紙）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）に係る届出書 （エクセル：34.8キロバイト） 【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類栄養ケア・マネジメントの実施の有無「あり」1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.1キロバイト） リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト）が発出されていますので、ご確認ください。在宅復帰・在宅療養支援機能加算「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 (1) 令和6年9月サービス提供分まで （別紙29）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （エクセル：174.8キロバイト）(2) 令和6年10月サービス提供分以降 （別紙29-2）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （エクセル：34.9キロバイト）療養体制維持特別加算（Ⅱ）「あり」 （別紙29-3）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書 （エクセル：22.2キロバイト）栄養マネジメント強化体制「あり」1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.1キロバイト）2.管理栄養士の資格証の写し認知症専門ケア加算「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」【加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通】1. （別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2. （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.8キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（Ⅱ）のみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。認知症チームケア推進加算「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」1. （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （エクセル：21.6キロバイト）2.以下の（1）及び（2）の研修修了の写し【加算（Ⅰ）】（1）認知症介護指導者養成研修（2）認知症チームケア推進研修3. 以下の（3）及び（4）の研修修了の写し【加算（Ⅱ）】（3）認知症介護実践リーダー研修（4）認知症チームケア推進研修※参考通知 認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDF：170.9キロバイト）褥創マネジメント加算 「あり」 （別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （エクセル：18.8キロバイト）安全対策体制加算 「あり」 安全対策に係る外部研修（介護現場における事故の内容、発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含むもの）修了証の写し高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ及び高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ 「あり」 （別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.2キロバイト）生産性向上推進体制加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3． （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外1. （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.4キロバイト）2. （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【介護老人保健施設】 （エクセル：16.7キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。特別療養費加算項目リハビリテーション提供体制（2）介護療養型介護老人保健施設の場合診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し ページの先頭へ介護医療院【体制届提出時に必ず必要な書類】 1. （別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：31.2キロバイト） 2. （別紙1-1-2） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【介護医療院】 （エクセル：81キロバイト） 3. 基本施設サービス費に係る届出書(1) （別紙30）介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書 （エクセル：23.6キロバイト）(2) （別紙30-2）介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書 （エクセル：21.6キロバイト） 4. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧 （エクセル：20.9キロバイト） 【加算の算定状況等に応じて提出が必要な書類】 5．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類療養環境減算（廊下・診療室）「減算型」 別紙6 平面図 （エクセル：17.8キロバイト）栄養ケア・マネジメントの実施の有無「あり」 （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.1キロバイト） リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト）が発出されていますので、ご確認ください。栄養マネジメント強化体制 「あり1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.1キロバイト）2.管理栄養士の資格証の写し認知症専門ケア加算「加算(Ⅰ)」または「加算(Ⅱ)」【加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通】1. （別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2. （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.8キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（Ⅱ）のみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。認知症チームケア推進加算 「加算(Ⅰ)」または「加算(Ⅱ)」1. （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （エクセル：21.6キロバイト）2.以下の（1）及び（2）の研修修了の写し【加算（Ⅰ）】（1）認知症介護指導者養成研修（2）認知症チームケア推進研修3. 以下の（3）及び（4）の研修修了の写し【加算（Ⅱ）】（3）認知症介護実践リーダー研修（4）認知症チームケア推進研修※参考通知 認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDF：170.9キロバイト）重度認知症疾患療養体制加算「なし」以外 （別紙31）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 （エクセル：25.5キロバイト）安全対策体制加算 「あり」 安全対策に係る外部研修（介護現場における事故の内容、発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含むもの）修了証の写し高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ及び高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ「あり」 （別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.2キロバイト）生産性向上推進体制加算 「加算(Ⅰ)」または「加算(Ⅱ)」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3. （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外 （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.4キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。 ※以下の特定診療費の算定については、上記1～4に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。＜特定診療費＞加算の種類必要な書類重症皮膚潰痬管理指導 様式5（エクセル：11.5キロバイト） 薬剤管理指導 様式6（エクセル：13.1キロバイト） 、 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、配置図及び平面図理学療法（Ⅰ） 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図作業療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図言語聴覚療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図集団コミュニケーション療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式8（エクセル：14キロバイト） 、配置図及び平面図精神科作業療法 様式7（エクセル：19.2キロバイト） 、 様式9（エクセル：11.9キロバイト） 、配置図及び平面図 ページの先頭へ定期巡回・随時対応型訪問介護看護【体制届提出時に必ず必要な書類】 1. （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2. （別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】（エクセル：39.8キロバイト） 3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 添付書類の様式等は以下をご覧ください。加算の種類項目必要な書類 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制「あり」 (別紙16)緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （エクセル：24.7キロバイト） 総合マネジメント体制強化加算「あり」 （別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （エクセル：22キロバイト） 認知症専門ケア加算「加算（Ⅰ）」又は「加算（Ⅱ）」【加算（Ⅰ）、（Ⅱ）共通】1. （別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.6キロバイト）2 (参考様式)利用者の割合確認表 （エクセル：16.8キロバイト）3「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（Ⅱ）のみ】4「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修 ・認知症介護実践リーダー研修 ・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修 ・認知症介護指導者養成研修 ・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等 (1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。 口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 （エクセル：41.1キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外1. (別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：25キロバイト）2. （参考様式）算定要件確認表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （エクセル：18.5キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：22.1キロバイト） ページの先頭へ地域密着型通所介護・第一号通所※リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理に関連する各加算については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト)を確認のうえ算定してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2. （別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型通所介護・第一号通所】（エクセル：43キロバイト） 3． （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：21.1キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。 加算の種類項目提出が必要な書類 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応「あり」 1． 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （エクセル：27.2キロバイト）2． 利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護） （エクセル：29キロバイト） 中重度ケア体制加算 「あり」1． （別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （エクセル：19.7キロバイト）2． （別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （エクセル：21.2キロバイト）生活相談員配置等加算（※共生型サービス事業所のみ）「あり」 （別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書 （エクセル：19.4キロバイト） 認知症加算 「あり」1． （別紙23）認知症加算に係る届出書 （エクセル：20.6キロバイト）2． （別紙23-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算） （エクセル：21.5キロバイト）3．研修修了者の修了証の写し サービス提供体制強化加算「なし」以外 1． （別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：21.5キロバイト）2． （参考様式5）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （エクセル：15.9キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：22.1キロバイト） ページの先頭へ （介護予防）認知症対応型通所介護【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2. （別紙 1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【認知デイ】 （エクセル：42.2キロバイト） 3． （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 添付書類の様式等は以下をご覧ください。 加算の種類項目必要な書類感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応「あり」 （届出様式）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 （エクセル：53.3キロバイト）※参考通知 「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日付：厚生労働省通知） （PDF：893.9キロバイト） （新旧対照表）「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日付：厚生労働省通知） （PDF：189.6キロバイト）入浴介助加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」1．浴室部分の状況が分かる平面図等2．研修を実施または、実施することが分かる資料等サービス提供体制強化加算「なし」以外1． （別紙 14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：21.5キロバイト）2． （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【認知症対応型通所介護】 （エクセル：17.4キロバイト）3． （参考様式）職員の配置状況【認知症対応型通所介護】 （エクセル：16キロバイト）介護職員等改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。 割引「あり」 （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：22.1キロバイト） ページの先頭へ（介護予防）小規模多機能型居宅介護【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2. （別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【小多機】 （エクセル：47キロバイト） 3. （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 添付書類の様式等は以下をご覧ください加算の種類項目必要な書類認知症加算「なし」以外1． （別紙44）認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書 （エクセル：21.4キロバイト）2．「認知症介護に係る専門的な研修」又は「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了証の写し看取り連携体制加算「あり」 （別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書 （エクセル：20.1キロバイト）訪問体制強化加算「あり」 （別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書 （エクセル：19.9キロバイト）総合マネジメント体制強化加算「なし」以外 （別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （エクセル：22キロバイト）生産性向上推進体制加算「なし」以外 【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3． （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について（PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外1． （別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：24キロバイト）2． 算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【小規模多機能型居宅介護】 （エクセル：24.4キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5-2）「地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：21.9キロバイト） ページの先頭へ（介護予防）認知症対応型共同生活介護【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2． （別紙 1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【GH】 （エクセル：59.3キロバイト） 3． （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト） 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 添付書類の様式等は以下をご覧ください。加算の種類項目必要な書類夜間支援体制加算「あり」 （別紙 46）夜間支援体制加算に係る届出書 （エクセル：21キロバイト）看取り介護加算「あり」 （別紙 47）看取り介護加算に係る届出書 （エクセル：33.3キロバイト）医療連携体制加算Ⅰ「なし」以外 （別紙 48）医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書 （エクセル：19.9キロバイト）医療連携体制加算Ⅱ「あり」 （別紙 48-2）医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書 （エクセル：18.7キロバイト） 認知症専門ケア加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2． （参考様式）利用者の割合確認表【認知症対応型共同生活介護】 （エクセル：14.6キロバイト）3．「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算Ⅱのみ】4．「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。認知症チームケア推進加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」1. （別紙 40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （エクセル：21.8キロバイト）2.以下の（1）及び（2）の研修修了の写し【加算（Ⅰ）】（1）認知症介護指導者養成研修（2）認知症チームケア推進研修3. 以下の（3）及び（4）の研修修了の写し【加算（Ⅱ）】（3）認知症介護実践リーダー研修（4）認知症チームケア推進研修※参考通知 認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDF：170.9キロバイト）高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ「あり」 （別紙 35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ「あり」 （別紙 35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）生産性向上推進体制加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3． （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外1． （別紙 14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.3キロバイト）2． （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【認知症対応型共同生活介護】 （エクセル：17.6キロバイト）3． （参考様式）職員の配置状況【認知症対応型共同生活介護】 （エクセル：16.1キロバイト）介護職員等処遇改善加算 介護職員処遇改善計画書の提出等の提出についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：22.1キロバイト）認知症対応型共同生活介護（短期利用型） 研修修了者の研修終了証の写し ページの先頭へ地域密着型特定施設入居者生活介護※「生産性向上に先進的に取り組む特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化」については、 「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」等における生産性向上に先進的に取り組む特定施設等に係る人員配置基準の留意点についてR6.3.29（PDF：176.7キロバイト） を確認のうえ適用してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2． （別紙 1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【密着特定】 （エクセル：37.8キロバイト） 3． （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト） （「生産性向上に先進的に取り組む特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化」を適用する場合） 4． （別紙1）特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書 （エクセル：50.7キロバイト） 5. （別紙2）特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書（調査結果） （エクセル：47.1キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 添付書類の様式等は以下をご覧ください。加算の種類項目必要な書類入居継続支援加算 「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」 （別紙 32）入居継続支援加算に係る届出書 （エクセル：23.4キロバイト）テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）「あり」 （別紙 32-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （エクセル：27.4キロバイト）夜間看護体制加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」 （別紙 33）夜間看護体制加算に係る届出書 （エクセル：19.4キロバイト）看取り介護加算「あり」 （別紙 34-2）看取り介護体制に係る届出書 （エクセル：19キロバイト） 認知症専門ケア加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」 【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2． （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.4キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算Ⅱのみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ「あり」 （別紙 35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ「あり」 （別紙 35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）生産性向上推進体制加算「加算Ⅰ」又は「加算Ⅱ」 【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3． （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外 1． （別紙 14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.3キロバイト） 2． （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （エクセル：17.6キロバイト）3． （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16キロバイト）介護職員等処遇改善加算 介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：22.1キロバイト）地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用型） （別紙）（地域密着型）特定施設入居者生活介護（短期利用型）に係る届出書 （エクセル：16.4キロバイト） ページの先頭へ地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護※「個別機能訓練加算」「栄養マネジメント強化体制」「経口移行加算」「経口維持加算」については、 リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日）（PDF：731.3キロバイト） を確認のうえ算定してください。※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）については、 「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について（令和6年3 月15日 老高発0315第3号、老認発0315第3号、老老発0315第3号）（PDF：205.5キロバイト） を確認のうえ適用してください。【体制届提出時に必ず必要な書類】 1. （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2. （別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【地域密着型介護老人福祉施設】 （エクセル：39.5キロバイト） 3. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：21.1キロバイト） （テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）を適用する場合） （別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 （エクセル：20.4キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 以下の場合に提出が必要となります。加算の種類項目必要な書類栄養ケア・マネジメントの実施の有無「あり」 （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.3キロバイト） リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について（令和6年3月 15 日 老高発 0315 第2号、老認発 0315 第2号、老老発 0315 第2号） （PDF：731.3キロバイト）が発出されていますので、ご確認ください。日常生活継続支援加算「あり」1. （別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書 （エクセル：20.6キロバイト）2. （参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表 （エクセル：17.7キロバイト）※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件確認表（参考様式）」またはこれに準じた書類で記録してください。3. （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16.2キロバイト） テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係） 「あり」 （別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （エクセル：24.5キロバイト）看護体制加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 （別紙25-2）看護体制加算に係る届出書 （エクセル：18.6キロバイト）夜勤職員配置加算「なし」以外加算（Ⅰ）～（Ⅳ）：要件（加配していること）を満たしていることを確認できるもの加算（Ⅲ）、（Ⅳ）： （参考様式）介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 （エクセル：16.8キロバイト）テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）「あり」 （別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （エクセル：22.5キロバイト）栄養マネジメント強化体制「あり」1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （エクセル：20.3キロバイト）2.管理栄養士の資格証の写し配置医師緊急時対応加算 「あり」 （別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （エクセル：19.6キロバイト）看取り介護体制 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 （別紙34）看取り介護体制に係る届出書 （エクセル：19.4キロバイト）認知症専門ケア加算「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 【加算（Ⅰ）（Ⅱ）共通】1. （別紙12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （エクセル：23.1キロバイト）2. （参考様式）利用者の割合確認表 （エクセル：14.8キロバイト）3.「認知証介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し【加算（Ⅱ）のみ】4.「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し※1：以下のいずれかの研修・認知症介護実践リーダー研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※2：以下のいずれかの研修・認知症介護指導者養成研修・認知症看護に係る適切な研修（※3）※3：以下のいずれかの研修等(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」 及び「精神看護」の専門看護師教育課程(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。認知症チームケア推進加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 1. （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （エクセル：21.7キロバイト）2.以下の（1）及び（2）の研修修了の写し【加算（Ⅰ）】（1）認知症介護指導者養成研修（2）認知症チームケア推進研修3. 以下の（3）及び（4）の研修修了の写し【加算（Ⅱ）】（3）認知症介護実践リーダー研修（4）認知症チームケア推進研修 認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDF：170.9キロバイト）が発出されていますので、ご確認ください。褥創マネジメント加算「あり」 （別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （エクセル：19キロバイト）安全対策体制加算 「あり」 安全対策に係る外部研修（介護現場における事故の内容、発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含むもの）修了証の写し高齢者施設等感染対策向上加算 「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 （別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （エクセル：24.3キロバイト）生産性向上推進体制加算「加算（Ⅰ）」または「加算（Ⅱ）」 【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3. （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算 「なし」以外1. （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：23.6キロバイト）2. （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制加算）【介護老人福祉施設】 （エクセル：17.8キロバイト）3. （参考様式）職員の配置状況 （エクセル：16.3キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：21.9キロバイト） ページの先頭へ看護小規模多機能型居宅介護【体制届提出時に必ず必要な書類】 1． （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （エクセル：30.8キロバイト） 2. （別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【看多機】 （エクセル：43.3キロバイト） 3. （別紙 7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：20.9キロバイト）【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 4．加算に係る添付書類 添付書類の様式等は以下をご覧ください。加算の種類項目必要な書類訪問看護体制減算「あり」 （別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書 （エクセル：21.4キロバイト）サテライト体制「基準型・減算型」 （別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書 （エクセル：21.4キロバイト）認知症加算「なし」以外1． （別紙44）認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書 （エクセル：21.4キロバイト）2．「認知症介護に係る専門的な研修」又は「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了証の写し緊急時対応加算特別管理体制ターミナルケア体制「あり」 （別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （エクセル：22.7キロバイト）専門管理加算「あり」1． （別紙17）専門管理加算に係る届出書 （エクセル：18.5キロバイト）2．各専門研修の修了証の写し遠隔死亡診断補助加算「あり」1． （別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 （エクセル：17.6キロバイト）2．情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修の修了証の写し看護体制強化加算「なし」以外 （別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書 （エクセル：21.4キロバイト）訪問体制強化加算「あり」 （別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書 （エクセル：19.9キロバイト）総合マネジメント体制強化加算「なし」以外 （別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （エクセル：22キロバイト）褥瘡マネジメント加算「なし」以外 （別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （エクセル：18.9キロバイト）生産性向上推進体制加算「なし」以外【加算Ⅰ・Ⅱ共通】1． （別紙 28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （エクセル：24.4キロバイト）2. 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の議事概要【加算Ⅰのみ】3． （別紙2）生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果 （エクセル：41.7キロバイト）※参考通知 ・ 生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDF：207.3キロバイト）・ 生産性向上推進体制加算を算定する事業所における生産性向上の取組に関する実績データの厚生労働省への報告について （PDF：175.9キロバイト）サービス提供体制強化加算「なし」以外1． （別紙14-5）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （エクセル：24キロバイト）2． 算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【看護小規模多機能型居宅介護】 （エクセル：24.4キロバイト）介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等についてをご覧ください。割引「あり」 （別紙5-2）「地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （エクセル：21.9キロバイト） ページの先頭へ介護職員等処遇改善加算について 介護職員等処遇改善加算については以下のページをご覧ください。介護職員等処遇改善加算介護職員処遇改善計画書の提出等について ページの先頭へ